基于调控法尼醇X受体的中药...性成分抗胆汁淤积的研究进展_郭紫云.pdf

Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化综述基于调控法尼醇X受体的中药及其活性成分抗胆汁淤积的研究进展郭紫云，杜丽娜，张艳菊，杨燕（国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院 北京 100045）摘要：法尼醇X受体（Farnesoid X receptor，FXR）是一种胆汁酸受体，属于核受体超家族成员，主要分布在肝、小肠、胰腺、肾及肾上腺等，具有调节胆汁酸、胆固醇代谢、脂质和糖稳态等作用。FXR因其在胆汁酸合成、转运和排泄中的核心作用，已成为目前治疗肝内胆汁淤积性肝病的重要药物靶点。本文将对基于调控法尼醇X受体的中药及其活性成分抗胆汁淤积的药理研究相关文献进行综述，旨在探讨中药及其活性成分通过调控法尼醇X受体治疗肝内胆汁淤积性肝病的作用机制。关键词：法尼醇受体 肝内胆汁淤积性肝病 中药及其活性成分 调控 研究进展doi:10.11842/wst.20211109003 中图分类号:R256.4 文献标识码:A胆汁淤积是指胆汁形成、分泌和/或胆汁流动障碍导致的肝脏疾病，临床上可表现为黄疸、瘙痒、乏力等1，在婴儿则表现为黄疸、大便颜色变化、肝脏肿大或质地异常2如不及时确诊与治疗，可发展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭，继而危及生命。全世界每2500名婴儿中即有1名患有胆汁淤积性肝病3，国内发病率也居高不下，已成为中国儿童肝病的首位住院原因。由于婴儿胆汁淤积性肝病与生理性黄疸的发生具有时间交叉性，因此早期易被误诊或漏诊。临床早诊断、早治疗，对患儿的预后至关重要。胆汁淤积的诊断标准和具体的指标目前尚未统一，胆汁淤积性肝病管理指南（2021）推荐的胆汁淤积诊断标准为：血清碱性磷酸酶（ALP）超过1.5ULN，且谷氨酰转移酶（GGT）超过3ULN4。需注意在一些特殊胆汁淤积性肝病如家族性肝内胆汁淤积症（FIC）1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表现为结合胆红素或胆汁酸升高，GGT可不高。胆汁淤积发生的原因众多，其中以胆汁酸代谢异常最为重要。胆汁酸通常在“肝-胆-肠腔肠上皮-静脉端口-肝脏”的循环中保持稳态，整个循环过程受到严密的网络调控，任何一个环节，包括肝细胞水平、胆管水平、转运体蛋白、膜结构、肠道菌群等出现异常，都会出现肠肝循环失衡或中断，从而导致胆汁淤积。胆汁淤积的治疗目的是减少胆汁酸和胆汁其他成分在肝细胞中的存留。目前临床一线药物是熊去氧胆酸（UDCA），大约40%的患者对熊去氧胆酸没有表现出完全应答，且高剂量熊去氧胆酸还会加重病情，增加肝硬化、食管静脉曲张等的风险。近年来美国食品药品监督管理局批准的另一治疗胆汁淤积的药物是法尼醇X受体（Farnesoid X receptor，FXR）激动剂奥贝胆酸，虽然其昂贵的价格限制了临床的广泛使用，但却为治疗胆汁淤积的药物的开发提供了新的思路。FXR是胆汁酸合成和转运的关键调节因子，已有研究发现多种中药及其活性成分通过调控FXR以治疗肝内胆汁淤积。因此，对基于调控FXR的中药 收稿日期：2021-11-09 修回日期：2022-02-03 中国民族医药学会科研项目（2020ZY278-400403）：“清肝化瘀方”治疗婴儿肝内胆汁淤积性肝病的分子机制研究，负责人：杨燕；北京市医院管理中心科研培育项目（PZ2022027）：清肝化瘀方对婴儿胆汁淤积性肝病胆酸代谢的调节研究，负责人：杜丽娜；首都医科大学附属北京儿童医院儿童科研项目（YZZD202005）：清肝利胆方对大鼠肝星状细胞增殖及凋亡作用机制的研究，负责人：张艳菊。通讯作者：杨燕，主任医师，教授，博士生导师，主要研究方向：小儿消化系统疾病的中医、中西医结合临床与基础研究。4199 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 及其活性成分的药理研究文献进行综述，全面地了解其作用机制，可为胆汁淤积性肝病的中医药治疗提供广阔的研究前景和重要的临床价值5。1 FXR在胆汁淤积中的作用机制FXR 是一种胆汁酸受体，属于核受体超家族成员，在肝脏和回肠中高表达，是胆汁酸合成、转运和代谢的重要调节因子（图1）。首先，激活FXR可以抑制胆汁酸的合成6。活化的FXR可以诱导小异源二聚体伴侣（SHP）的表达，抑制胆汁酸合成关键酶胆固醇7-羟化酶（CYP7A1）和甾醇12羟化酶（CYP8B1）的转录，同时诱导人成纤维细胞生长因子19（FGF 19）的表达，下调 CYP7A1基因的表达，从而抑制胆汁酸的合成。其次，激活 FXR 可以多靶点地调节胆汁酸的转运6。激活的FXR可以上调运载蛋白胆汁酸盐输出泵（BSEP）、多药耐药相关蛋白（MRP3）、多药耐药基因（MDR2/3）的表达，促进肝脏分泌胆汁酸；可以诱导回肠胆汁酸结合蛋白（IBABP）的表达，使其结合胆汁酸，有助于胆汁酸在小肠内的转运，同时促进有机溶质转运蛋白（OST/）的表达，使胆汁酸重吸收进入门静脉；同时抑制钠依赖牛磺胆酸共转运体（NTCP）、顶端钠离子胆汁酸转运体（ASTB）和有机阴离子转运多肽（OATPs）的基因转录，抑制胆汁酸重摄取回肝脏，避免高浓度的胆汁酸对肝脏的毒性。最后，激活FXR可以调节胆汁酸的代谢6。在肝内合成的胆汁酸因其相对疏水性而具有潜在的毒性，可参与胆汁酸的解毒过程，包括胆汁酸氧化、硫酸盐氧化和糖苷化等。FXR通过上调相关代谢酶基因的表达，如上调I相代谢酶（CYP3A4）与和II相代谢酶羟基类固醇磺基转移酶2A1（SULT2A1）、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT2B4）的表达，使胆汁酸的溶解性增高，增加了胆汁酸的代谢和清除，进而维持体内胆汁酸的代谢平衡。FXR能通过调节多个靶基因来维持胆汁酸的内环境稳态、降低胆汁酸对肝脏的毒性，值得进一步深入探讨。2 基于FXR调控胆汁淤积的中药及其活性成分的药理研究 婴儿肝内胆汁淤积性肝病（Intrahepatic cholestatic liver disease）早期易被误诊或漏诊，如不及时确诊与治疗，可逐渐发展为肝纤维化、肝硬化，继而危及生命。本病属中医“黄疸”、“胎黄”范畴，其病因病机与“湿、热、瘀、虚四大病理因素密切相关7，临床可分为湿热郁蒸证、寒湿阻滞证、瘀积发黄证，治疗多以清热FXRSHPCYP7A1CYP8B1Phase CYP3A4Phase SULT2A1UGT2B4BAs-OHBAs-SO3Bili-GlcMRP2Bili-GluBSEPBAsMDR3PCMDR1OCOATPBAsNTCPBAsMPR3BAsOSTOSTBAsFGF15/19ERK1/2 JNKIBABPOSTOSTBAsASTBBAsFXRLiver11eum图1FXR对胆汁酸合成、转运和代谢的调节作用4200 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化综述利湿、温中健脾、行气化瘀通络为主8。2.1清热利湿类中药及其活性成分湿热郁蒸证是胆汁淤积最常见的证候，临床常用清热利湿类中药治疗。2.1.1中药复方茵 陈 蒿 汤 则 是 湿 热 郁 蒸 证 最 常 用 的 治 疗方 剂。Yan 等9采 用 -萘 基 异 硫 氰 酸 酯（-naphthylisothiocyanate，ANIT）诱导的雄性Wistar大鼠胆汁淤积模型，观察茵陈蒿汤对胆汁淤积的保护作用，发现茵陈蒿汤可以恢复ANIT大鼠中降低的FXR，并上调其靶基因BSEP、MRP2、MRP3、MRP4的mRNA表达，促进胆汁酸分泌，下调回肠ASBT的表达，使胆汁酸重吸收减少，排泄增加，从而减轻胆汁淤积。Cai等10通过二甲基亚硝胺诱导构建肝纤维化模型，并予茵陈蒿汤干预治疗，发现茵陈蒿汤可以上调FXR、SHP等基因的表达，从而抑制胆汁酸合成的负反馈通路，减少胆汁酸的合成，减轻肝内胆汁淤积，改善肝脏病理改变。大黄硝石汤为仲景治疗湿热黄疸、热重于湿且兼里实证的代表方之一，由大黄、芒硝、黄柏、栀子组成，具有清热排便，祛湿除黄的功效。Xue等11通过3,5-二乙氧基羰基-1,4-二氢-2,4,6-三甲基吡啶（DDC）诱导小鼠慢性胆汁淤积模型，使用大黄硝石汤治疗4周后，发现小鼠的炎症反应和肝细胞损伤明显改善，主要是通过上调胆汁酸代谢酶（CYP2B10、CYP3A11、UGT1A1）和 胆 汁 酸 外 排 转 运 蛋 白（BSEP、MRP3、MDR2）的基因表达，从而维持胆汁酸的动态平衡，这可能与上调FXR有关。茵栀黄制剂是目前儿科临床治疗胆汁淤积最常用的中成药，具有清热解毒、利湿退黄的功效。李润等12采用17-乙炔雌二醇皮下注射SD孕鼠建立妊娠期肝内胆汁淤积症大鼠模型，研究茵栀黄颗粒的保护机制，发现茵栀黄颗粒可下调孕鼠肝脏FXR的表达，并降低其下游靶基因MRP2的表达，使胆汁和粪便中胆汁酸的排泄增加，减轻胆汁淤积。吴海滨13研究发现茵栀黄注射液可以有效改善肝内胆汁淤积大鼠湿热证的相关症候群，减轻胆汁淤积造成的肝脏损害，主要是通过干预FXR上调BSEP的表达起作用。Wang等14以清热、除湿、祛黄为治则拟消炎利胆方治疗肝内胆汁淤积症，并采用网络药理学构建了消炎利胆方潜在的分子靶点，随后以ANIT诱导大鼠胆汁淤积模型，发现消炎利胆方促进胆汁酸转运，减少胆汁酸合成和重吸收，主要通过上调肝组织中FXR、SHP、BSEP和MRP2的表达，下调CYP7A1和NTCP的表达，促进回肠中IBABP和OST/的表达而实现，提示消炎利胆方作用下FXR介导的胆汁酸合成、转运和重吸收途径被激活。2.1.2单味中药及其活性成分茵陈是临床上用于治疗各种黄疸性肝胆疾病的主要药物，绿原酸和滨蒿内酯为茵陈中主要有效成分。Zhu等15通过实验表明绿原酸可以诱导胆管结扎胆汁淤积性肝损伤大鼠SIRT1的表达，SIRT1是一种蛋白去乙酰化酶，在代谢和适应性调控过程中起重要作用，SIRT1的增加可能通过去乙酰化激活FXR和过氧化物酶体增殖物激活受体-共激活因子-1（PGC-1），下调胆管结扎大鼠摄取转运体NTCP、有机阴离子转运蛋白（OATP1A4、OATP1B2）和胆汁酸合成酶CYP7A1、CYP8B1 的表达，上调外排转运体 BSEP 和MRP2和胆红素代谢酶 UGT1A1的表达，促进胆红素和胆汁酸的代谢和外流，从而减轻胆汁淤积性肝损伤。熊胆草，又名溪黄草，常用于治疗肝炎、胆囊炎、胆管炎等疾病。闵剑斌16通过实验发现溪黄草水提液及活性成分迷迭香酸能显著上调FXR基因表达，促进胆汁酸转运体BESP、MRP2基因转录与蛋白表达，能改善ANIT诱发的肝内胆汁淤积大鼠胆汁代谢，使胆酸排泄增加，以保护肝脏。柴胡具有保肝利胆、镇痛解热等药理活性，临床常用于治疗因肝郁气滞所致的感冒、头痛、胆结石、胆汁返流性胃炎等，其皂苷类成分是发挥保肝利胆作用的主要成分。吴莉17通过研究小鼠肝脏中13种FXR靶基因和回肠中9种FXR靶基因发现，不同种类柴胡皂苷可基于FXR反馈调节胆汁酸合成代谢来发挥利胆作用。栀子具有清热利湿的功效，可用于治疗湿热黄疸。京尼平苷酸为栀子的主要有效成分，陈浩等18-19研究结果表明京尼平苷酸可以增加因ANIT诱导的胆汁淤积大鼠的胆汁流量，其作用机制可能是通过激活FXR，上调肝脏MRP2、BSEP基因和蛋白的表达，促进胆汁酸排除，减少肝脏胆汁酸蓄积。龙胆主要功效为清热燥湿，泻肝胆火，常以单药或以主药的复方制剂用于各类黄疸疾病的治疗。徐4201 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Scie