基于变革理论的福州市长期护理保险试点政策实施研究_江智文.pdf

第 卷第期 年 月福建医科大学学报（社会科学版）（），基于变革理论的福州市长期护理保险试点政策实施研究江智文，郑韵婷，陈旻，（福州市医疗保障局，福建 福州 ；福建医科大学 卫生管理学院，福建 福州 ；福建省医药卫生体制改革研究会 长期护理保险研究中心，福建 福州 ）摘要：为应对人口老龄化及失能问题，我国从 年开始进行长期护理保险试点工作。福州市作为第二批试点城市之一，于 年月开始正式试点。为进一步落实党的二十大报告提出的“建立长期护理保险制度”要求，基于变革理论，分析福州市长护险试点政策的政策体系，总结政策实施成效与经验，包括构建形成“”基本政策体系，建立多部门协作、商保经办的长期护理保障体系，建立政校合作护理服务培育机制，“数字”信息技术赋能等。同时，梳理当前的挑战与困难，针对人群覆盖率、服务供给水平、保障机制和绩效评估体系等方面的优化提升提出参考建议，旨在使失能人员生活更美好。关键词：长期护理保险；失能人员；变革理论中图分类号：文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：福建医科大学横向课题（）作者简介：江智文，男，管理硕士。研究方向：医保政策及长期护理保险研究。通信作者：陈旻，：全国第七次人口普查数据显示，截至 年，我国 岁 以 上 人 口 达 亿，占 总 人 口 数 的 ，福建省 岁以上人口占 。因身体机能衰退或是因病因残致使自理能力丧失的老年人口规模不断攀升。年，失能、半失能老年人口为 万人，占老年人口的 。人口老龄化及失能问题日益突出，使得当前对失能老人的照养问题也日趋严峻。为应对这一挑战，党的二十大报告提出，建立长期护理保险制度、实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动 实 现 全 体 老 年 人 享 有 基 本 养 老 服 务。“健康中国 ”规划纲要 明确指出“推动居家老人长期照护服务发展，全面建立经济困难的高龄、失能老人补贴制度，建立多层次长期护理保障制度，促进健康老龄化”。根据我国人口现状构建合理的资源再分配制度，缓解失能照护的家庭和社会压力，减轻未来国家对老年人疾病治疗的潜在负担，才能改善失能人员生活状况，推进健康老龄化。我国从 年开始实行长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作，旨在为实现健康老龄化奠定基础，实现国家层面、社会层面、家庭层面以及个体层面等多方面的共赢。福州作为第二批国家试点城市之一，于 年月日正式启动试点工作。变革理论是一种面向结果的管理工具，用于描述干预措施（如政策、项目、行动等）如何产生预期的变化，能够直观地展示干预措施的运行机制，尤其是揭示干预措施背后的关键假设及潜在因素对预期目标结果的影响。它包括了种主要形式：一是展示从投入到产出、结果和影响的一系列框架；二是用于展示不同层次的变化、不同行为体、不同行为体角色和不同因果链的信息。笔者使用的变革理论框架是这种形式的综合，包括政策行为体、政策行为体角色、政策策略投入、政策产出和第期江智文，等：基于变革理论的福州市长期护理保险试点政策实施研究影响个层次。笔者基于变革理论分析福州市长护险试点政策体系，总结政策实施成效与经验，梳理当前的挑战与困难，并提出参考性建议以优化和进一步推广政策实施，旨在使失能人员生活更美好。一、基 于 变 革 理 论 的 长 护 险 政 策 体 系分析根据变革理论，基于政策行为体（）及其角色（）、所采用的政策策略（）、策略的产出（）和影响（）等维度，解析福州市长护险政策体系（图）。福州市长护险政策实施以实现“让失能人员生活更美好”为目标，形成以医保局为核心、各委办局协同管理的政府内部管理体系，通过制定政策、标准、筹集资金、待遇支付和监督管理等环节建立长护险政策实施体系。社会力量广泛参与长护险服务供给、失能照护服务供给、失能人员评估经办，助推护理服务体系建立、长护险覆盖率提高和待遇支付能够满足基本需求。长护险体系建立的短期、中期、长期影响分别为失能负担减轻、失能人员生活质量提高以及失能人员预期寿命增加，通过专业的照护让失能人群过上更有质量的晚年生活。图基于变革理论的福州市长护险政策体系（一）政策行为体及其角色公民享有生命健康权利，健康权的维护不仅仅是个人责任，也作为一种政府的社会责任，即政府对维系公民的健康负有一定的积极义务。在长护险政策的框架中，一部分失能或半失能个体的生命健康存在缺陷，他们希望减轻病痛与维持自身相对体面的生活状态，由此产生对长期照护服务的需求。因此，政府对此负有的积极义务就是推动、落实相应政策，为他们的诉求提供支持。在维护公民健康权的相关政策中，政策行为体包括参与到政策过程中的个体、组织、团队以及政府机构，既涵盖政府内部行为体，也涵盖政府外部行为体。针对长护险政策而言，政府内部，福州市成立了长护险试点工作领导小组，由分管副市长担任组长，福州市政府办公厅副主任和福州市医保局局长担任副组长，福州市医保局、福州市财政局、福州市卫健委、福州市民政局和福州市残联分管领导担任小组成员，明确领导小组办公室设在福州市医保局，体现福州市对长护险试点工作的高度重视。在此基础上，福州市医保局牵头建立多部门协作制，明确政府内部各机构的角色和责任，协同各机构共同为长护险试点工作的开展提供制度保障。其中，医疗保障部门负责全市长护险的组织实施，研究制定长护险实施办法及相关配套文件；严格按照有关规定，加强对基金筹集、失能评定和费用支付等各环节的监督管理，做好对长护险基金运行情况的监测，确保长护险基金安全的可持续性。政府外部，福州市积极引入社会力量参与长护险试点工作，包括接受社会捐助等；用人单位与个人共同负担长护险费用；引入社会力量参与长护险经办服务；遴选医疗机构承担长期护理险失能人员评估工作；由取得卫生健康部门行政许可的医疗机构或依法登记并取得设立许可与备案的养老机构为参保人员提供护理服务等。自试点工作启动以来，福州市医疗福建医科大学学报（社会科学版）年保障局本着“先建立、后规范，先实施、后提升”的思路，充分借鉴首批全国长护险试点城市先进做法和经验，着重在制度建立、机制创新上发力，既抓规范管理又抓高质量服务，稳步推进长护险建设。（二）政策策略及政策产出长护险不仅需要在宏观角度为国家医疗服务体系的建设及其资金利用方式开辟可持续发展的路径，也需要在微观角度对受照护者身心健康、日常生活质量和生活环境等方面做出改善。从对福州长护险政策试点在实践中取得成效的评估来看，已初步建立“医护康养”相结合的服务体系，并切实减轻失能人群因疾病造成的生活负担。参保对象及保障范围。试点期间，参保对象覆盖福州市城镇职工基本医疗保险参保人员，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。试点初期，失能评估以国家卫生健康委员会老年人能力评估标准为基础，结合福州实际，出台了 福州市长期护理保险失能评估管理办法（试行），评估人员以医护人员为主。在此基础上，福州市通过探索“云评估”机制、自主研发建设信息管理服务系统、试点成立长护险联盟等机制保护参保对象的权益。年月国家医保局、国家民政部发布 长期护理失能等级评估标准（试行），福州市遵循了国家评估标准，并参照执行。资金筹集。福州市长护险基金与基本医疗保险费合并征收、同步缴纳。基金筹资以单位和个人缴费为主。以当期城镇职工基本医疗保险缴费基数为标准，缴费比例为 ，由单位和个人按分担。单位缴纳部分从职工缴纳的基本医疗保险费用中划出；职工个人负担部分由个人缴纳，个人账户有余额的，由个人账户代扣代缴。退休人员缴费由个人账户划拨。此外，福州长护险基金还接受社会捐助。截至 年月，已筹集 亿元，保障基金池充盈。待遇支付。因年老、疾病、伤残等导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续个月以上，经申请通过评估认定的职工失能参保人员，可按规定享受保障。长护险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用。在结算方式上采取按床日付费与服务时长付费的方式，待遇支付较合理。基金管理。福州市长护险基金纳入财政专户管理，实行单独建账、单独核算、专款专用；实行市级统筹，统收统支。福州市医保经办机构结合业务需求，预拨部分长护险基金至委托经办机构，委托经办机构按月提出支出计划，由医保经办机构审核后完成长护险基金划拨。基金管理运作规范，保证专款专用。经办服务。福州市通过公开招标，选定个片区委托经办机构（商业保险机构）对失能人员评估机构和护理机构进行遴选，并在全市范围内设立 个经办网点，委办政策解答、咨询、待遇申请等职能，对评估机构和定点护理机构进行协议管理和护理服务监督。调查表明，失能人员对长护险政策、护理服务水平的满意度较高，认为长护险能改善他们的生活质量和健康状况，减轻家庭照护、经济负担。护理员对长护险工作也较为满意。监督管理。在服务监督管理方面，建立护理服务质量预留保证金制度，在年终考核合格后按考核结果拨付结算。委托经办机构通过服务前下单、服务中定位打卡、档案记录、服务后评价个节点对护理服务实行全过程监管。在经办机构监督管理方面，福州市医保经办机构对委托经办机构进行指导、监督和考核，建立争议处理等管理机制，同时通过多种方式对委托经办机构协议的履行情况、长护险基金使用情况、医疗服务行为的合理性等方面进行监督，并与中国银行保险监督管理委员会建立第三方监管机制，加强监督管理。（三）政策影响福州市长护险政策试点已经构建了长护险制度和护理服务供给体系，建立多方议事协商机制，取得较好的社会效益。截至 年 月 日，全市累计受理长期护理保险待遇申请 名，评定达到重度失能等级符合待遇享受条件的有 名，已有 名失能参保人员享受到长期护理保险待遇，名正在签约中。通过对 名失能人员的抽样调查发现，受访者认为长期护理保险能较大程度提高生活质量和减轻家庭照护负担的比例较高，分别为 和 。作为保障失能人员的一项社会制度，长护险不仅是缓解现有社会压力，更是老年护理需求风险的有效转移工具，是中国社会保障制度的重要组成部分。第期江智文，等：基于变革理论的福州市长期护理保险试点政策实施研究二、福州市长护险政策实施成效与经验总结（一）构建形成“”基本政策体系福州市以 关于开展长期护理保险制度试点的实施方案 为基础，个配套文件为支撑的长护险制度框架和政策体系基本形成，涵盖评估标准、护理服务、人员培训、机构管理、经费结算和政策衔接全流程。（二）初步建立多部门协作、商保经办的长期护理保障体系福州市强化政府内部顶层设计，建立以医疗保障部门牵头、多部门合作的长期护理保障体系，包括与卫健部门、财政部门、民政部门、人社部门和银保监部门等部门的合作。加强政社合作，形成“统一政策标准、统一招标采购、统一第三方承办运营、统一议事协商、统一经办管理”的政府与社会商保经办机构协同治理的工作模式。（三）建立政校合作护理服务培育体系福州市用政府投入、高校培训的方式，建立医保牵头，人社、财政配合，闽江师范高等专科学校负责的培训机制，并给予一定额度的补助，开展护理服务人员培训和能力建设。通过制定护理服务人员培训计划，规范人员培训市场。（四）“数字”信息技术赋能福州市结合“数字福州”建设要求，建立长护险管理服务信息系统，满足参保人员、评估机构、护理机构、经办机构和管理部门等不同角色、场景的业务需求，建立“云评估”“云经办”等基于“数字”的管理服务平台，实现全流程闭环智能管理。三、挑战与建议为实现让失能人员生活更美好的愿景，长护险的短期、中期和长期目标分别为减轻失能人员负担、提高失能人员生活质量和提升失能人员预期寿命。为此，笔者引入世界卫生组织提出的全民健康覆盖的三维概念（图），分析当前长护险体系面临的挑战。全民健康覆盖核心本质是促进和维护健康，是一切卫生政策的终极目标。因此，可将其应用至长期护理保险政分析中。世界卫生组织将全民健康覆盖定义为所有人都应享受所需要的有质量的卫生服务，并不因利用这些服务而出现经济困难。全民健康覆盖的个测量维度包括人口覆盖、服务覆盖和费用覆盖。图全民健康覆盖三维概念（一）人群覆盖率有待提高公平的卫生服务应当对各社会群体来说都有着相同的可及性，力求保证每个社会成员都能维持最基本的生存标准，而不是该扩大原有的社会差距