基于贝叶斯学派的中医药疗法...门直肠痛的网状Meta分析_李冬琳.pdf

Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医药疼痛研究基于贝叶斯学派的中医药疗法治疗功能性肛门直肠痛的网状Meta分析李冬琳1，姜川2，管忠安2（1.山东中医药大学第一临床医学院 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院 济南 250000）摘要：目的运用网状Meta方法分析评价中医药疗法治疗功能性肛门直肠痛各项观察指标疗效，为其临床治疗提供循证医学依据。方法计算机检索中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、万方网（Wangfang）、PubMed、Web of science、Cochrane Library、CBM、Embase等数据库，检索临床应用中医药治疗功能性肛门直肠痛的随机对照实验（Randomized controlled trial，RCT），检索时限为建库至2021年7月。采用Cochrane5.1手册推荐的偏倚风险评估工具对纳入RCT进行质量评价。使用Stata、Winbugs及Revman软件进行数据分析及可视化。结果最终纳入10项RCT，总样本量725例，共涉及11种干预措施。网状Meta分析结果表明，在总有效率方面，排名前3的干预措施为：止痛如神汤灌肠+长强穴封闭止痛如神汤口服+外用当归芍药散口服；在改善VAS评分方面，排名前3的干预措施为：止痛如神汤口服结合外用止痛如神汤灌肠+长强穴封闭中药坐浴联合针刺；在改善肛管静息压方面，排名前3的干预措施为：电针八髎穴中药坐浴联合针刺穴位注射下髎穴；在改善肛管收缩压方面，排名前3的干预措施为：穴位注射下髎穴电针八髎穴中药坐浴联合针刺；在安全性评价方面，排名前3的干预措施为：电针八髎穴止痛如神汤灌肠+长强穴封闭止痛如神汤口服+外用。结论本研究所纳入的RCT中，中医药疗法治疗功能性肛门直肠痛对于各项观察指标的疗效均优于西医疗法，但此结论尚需进一步深入验证。关键词：中医药疗法 贝叶斯网状Meta 功能性肛门直肠痛 疗效观察doi:10.11842/wst.20211120003 中图分类号:R-058 文献标识码:A功 能 性 肛 门 直 肠 痛（Functional anorectal pain，FAP）是一种慢性、疼痛性、非器质性病变1。以肛门直肠部疼痛坠胀为主要症状，常反复发作、迁延不愈，严重降低患者生活质量甚至造成焦虑抑郁等心理疾患2。相关调查显示，其发病率为1%-11.6%且呈逐年上升趋势3。西医认为，其发病可能与遗传、神经、肌肉功能等多因素相关，常采用生物反馈、电刺激神经、激素、局麻药及手术疗法，虽有一定疗效，但激素药物累积使用会造成机体代谢、心血管、消化等多系统功能紊乱，长期进行电刺激疗法也会造成肌肉疲劳4。故西医疗法临床长期运用受到极大限制。祖国医学认为，此类疾病发病与先天、年龄、饮食、劳倦等密切相关。中医药疗法依托整体观念和辨证论治，运用中药口服，坐浴或灌肠、针灸、穴位注射等多种疗法治疗FAP，因疗效理想且安全性高越来越受到患者肯定5。目前中医药疗法种类繁多，但质量参差不齐且缺乏规范，现有的中医药疗法间的比较研究均为两两对比，缺乏多种疗法之间的疗效横向对比研究及循证依据，这无疑为医生及患者在一众疗法间做出正确选择 收稿日期：2021-11-20 修回日期：2022-10-20 山东省中医药管理局山东省中医药科技发展计划项目（2019-0070）：姜春英名老中医补脾益肾法治疗直肠癌前切除术后综合征的临床疗效观察，负责人：管忠安。通讯作者：管忠安，主任医师，博士生导师，主要研究方向：中医治疗肛肠疾病的研究。4411 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 带来困扰。基于随机对照试验直接比较的Meta分析是公认的疗效评价的最高级别依据，但当不同干预方法间不存在或少有直接比较证据时，传统Meta分析方法显得力不从心，此时网状Meta分析应运而生，其可通过对比共同对照措施对多个干预方法进行间接比较。而网状Meta分析目前可分为频率学派与贝叶斯学派。前者通过倒方差法，将各研究的方差倒数作为权重，对各研究效应进行加权平均；而后者通过马尔可夫蒙特卡罗算法，直接对数据建模，利用后验概率对干预方法进行排序，克服了频率学派在参数估计时不断迭代估计最大似然函数、易不稳定并存在偏倚的不足，结果更为准确，且建模简便灵活，为当前较为科学的方法。鉴于此，本研究应用此方法，比较各中医药疗法治疗 FAP 对于多项观察指标的疗效，以期为FAP临床用药提供循证医学指导与依据。1 资料与方法 1.1纳入标准1.1.1研究类型限定为临床随机对照研究，中文或英文文献均可纳入。1.1.2研究对象明确诊断为功能性肛门直肠痛的患者，不限年龄、性别和种族，纳入文献中需明确提及功能性肛门直肠痛的诊断标准，诊断主要参照2006国际功能性胃肠疾病FGIDS罗马诊断标准6。1.1.3干预措施治疗组均采用中医药疗法，对照组为常规西医疗法（如生物反馈疗法、吲哚美辛栓等）或单独采用治疗组所包含的中医药疗法。用法、用量、疗程不限；两组患者在观察期间均未进行其它任何治疗。1.1.4结局指标总有效率（临床疗效）、VAS评分、肛管静息压、肛管收缩压、安全性评价（不良反应）。1.2排除标准病例、个案报道、综述及回顾性分析、动物实验或重复发表文献；会议论文、实验数据不完整或有明显错误的研究；无法获得整篇文章的研究；不含本文任何观察指标的研究。1.3检索策略计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wangfang）、PubMed、Web of science、Cochrane Library、CBM、Embase等各大数据库，搜索与本研究相关RCT，检索时限为建库至2021年7月。中文检索词为“功能性肛门直肠痛”、“肛提肌综合征”、“痉挛性肛门直肠痛”、“随机对照试验”、“中医”、“中药”等；英文检 索 词 为“functaional anorectal pain”、“levator syndrome”、“rectalgia”、“RCT”、“randomized controlled trial”、“traditional Chinese medicine”、“herb”等。以Pubmed为例，检索策略见表1。1.4文献筛选与资料提取将各数据库筛选所得文献导入 EndNote X8文献管理软件，用软件查重功能进行自动查重，查重后阅读标题和摘要进行初筛，排除部分文献，然后再逐一阅读全文进行复筛。以上由2位人员根据确定好的纳入排除标准独立完成，如有分歧，则由第3位人员最终裁决。通过Excel表格整理提取相关资料，内容包括纳入研究的第一作者信息、发表年份、患者年龄、病程、干预措施、样本量、疗程及观察指标。1.5纳入研究的偏倚风险评价依据Cochrane5.1手册推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，包括随机序列方法、分配是否隐藏、实施过程是否盲法、评价者是否施盲、数据是否缺失、是否存在选择性报告结局指标、有无其他偏倚 7个方面。依次判断每一项的风险情况并运用Review Manager 5.4.1软件将结果可视化。1.6统计分析本研究采用Review Manage5.4.1软件对各项观察指标进行直接比较Meta分析，必要时进行亚组分析和表1PubMed检索策略序号#1#2#3#4检索策略functaional anorectal pain Me SH TermsOR levator syndrome Me SH TermsOR rectalgia Me SH TermsTraditional Chinese MedicineMe SH TermsOR Medicine,ChineseMe SH Terms OR herbMe SH TermsRCTMe SH TermsOR randomized controlled trialMe SH Terms#1AND#2AND#34412 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医药疼痛研究敏感性分析。使用Stata软件制作网络证据图以及比较-校正漏斗图。基于贝叶斯框架下马尔可夫链-蒙特卡罗方法使用Winbugs软件进行网状Meta分析；模型采用4条马尔可夫链设定初始值为2.5，设置20000次进行退火，迭代50000次以用于模型收敛，当潜在尺度减少因子（Potential scale reduction factors，PSRF）趋向于1时提示模型收敛结果满意，否则继续迭代。当网络证据图存在闭合环时，进行不一致性检验。绘制各结局指标的网络证据关系图、不一致性检验图、比较-矫正漏斗图、网状Meta比较图、排序概率条形图、累计排序概率图。综合Rank概率及累计概率曲线下面积（Surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）结果对干预措施优劣进行排序。本研究严格按照PRISMA扩展声明进行报告7。2 结果 2.1文献检索与筛选初 步 检 索 出 488 篇 文 献，其 中 CBM34 篇，Embase19 篇，PubMed184 篇，Web of science49 篇，Cocrolan0篇，维普网84篇，万方数据库56篇，中国知网62篇。将所有文献题录导入Endnote软件，剔除重复文献73篇，剩余415篇，手动查重发现36篇重复文献，剩余文献379篇。根据标题及摘要初筛后获得39篇文献，再逐一阅读全文，排除干预措施或诊断标准不符合及非RCT实验文献29篇，最终纳入文献10篇8-17。总样本量717例，其中试验组377例，对照组340例。共涉及11种干预措施。分别为：肛痛方口服结合坐浴、当归芍药散口服、止痛如神汤灌肠+长强穴封闭、穴位注射下髎穴、止痛如神汤口服+外用、安痛方坐浴、督脉隔姜灸、中药坐浴联合针刺、温水坐浴联合针刺、电针八髎穴、西医疗法。文献筛选具体流程情况见图1，纳入研究具体信息见表2。2.2所纳研究的质量评价纳入的10篇文献中，随机分配方法方面，高风险为0篇，5篇为低风险11-14,16，采用随机数字表法进行序列分配，其余5篇均未明确说明具体分配方式；分配隐藏方面，10篇文献均未明确说明，故均评为风险不明；盲法方面，1篇文献明确说明采用盲法12，故评为低风险，剩余9篇均未说明是否采用盲法，故评为风险不明。测量偏倚方面，2篇文献明确提及对结局评估员施盲并说明表2纳入研究的基本特征作者年份莫海松2015熊书华2015刘国平2016闵丽2016薛雅红2017康雨龙2018任盛静2019冯冬梅2020唐伟峰2020程思雨2021年龄（岁）18-6523-6831-6018-6520-7530-6618-6518-7626-6529-64病程（月）636-2424.246.9639.7550.78610-3692.1655.56612-48干预措施肛痛方口服结合坐浴西医疗法当归芍药散口服西医疗法止痛如神汤灌肠+长强穴封闭西医疗法下髎穴穴位注射西医疗法针刺疗法西医疗法止痛如神汤口服西医疗法安痛方水煎坐浴西医疗法督脉隔姜灸西医疗法中药坐浴+针刺西医疗法温水坐浴+针刺电针八髎穴西医疗法例数（例）303040403230505034343030353560603535353030疗程（天）21561414282814211428结局指标总有效率、VAS评分、SF-36生活质量评分VAS评分、总有效率VAS评分、总有效率VAS评分、总有效率、肛门直肠压、SF