POEM治疗贲门失弛缓症肌切开长度的临床疗效观察_张欢.pdf

1582现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12癌术前营养支持中的应用及对临床结局的影响J 现代消化及介入诊疗，2020，25(7):932-936 22 柳卓，谭小宁，曾普华 谷氨酰胺代谢在原发性肝癌发生发展及治疗中的研究进展J 中国临床药理学与治疗学，2021，26(10):1159-1166 23 Chang Y，Liu QY，Zhang Q，et al ole of nutritionalstatus andnutritional support in outcome of hepatitis B virus-associated acute-on-chronic liver failureJ World J Gastroenterol，2020，26(29):4288-4301 24 刘博，郭志学，葛长青，等 免疫增强型肠内营养支持治疗肝癌术后患者效果分析 J 广东医学，2018，39(22):5 25 邓小凤，张英，杨凤霞，等 原发性肝癌患者肝切除术前营养风险筛查及营养支持对营养风险患者康复效果的对照研究 J 现代生物医学进展，2022(15):22(收稿日期:2022-10-20)(本文编辑:朱薇)临床经验POEM 治疗贲门失弛缓症肌切开长度的临床疗效观察张欢，刘国彬，李俊，李博然【摘要】目的初步探索 POEM 肌切开长度与临床治疗效果关系以及是否能运用术前 X 线食管造影、食管高分辨测压预测肌切开长度，为内镜医师选择肌切开长度提供参考。方法回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 9 月期间在昆明医科大学第二附属医院住院诊断为贲门失弛缓症接受 POEM 治疗的 17 例病例。根据肌切开长度分为 A 组(切开长度6 cm，n=11)，B 组(切开长度 6 cm，n=6)，比较两组手术时间、术中出血量、术后相关并发症、住院时间、术后临床症状 Eckard 评分的差异。比较两组肌切开长度与 X 线食管造影所示狭窄长度、HM 所示 LES 长度的差异。结果两组手术时间、术中出血量、术后相关并发症、住院时间、术后临床症状 Eckard 评分均无统计学差异(P 0.05)。两组中肌切开长度与 X 线食管造影所示狭窄长度、HM 所示 LES 长度差异均有统计学意义(P 0.05)，A 组中有显著差异(P 0.01)。结论对于型、型贲门失弛缓症患者而言，较短的肌开术(6 cm)的也能达到与较长肌切开术(6 cm)相似的临床效果。x 线食管造影所示狭窄长度、HM 所测LES 长度可以为 POEM 手术选择肌切开长度做出参考。【关键词】经口内镜下肌切开术(POEM);食管造影;高分辨食管测压;肌切开长度中图分类号:571 2文献标志码:ADOI:10 3969/j issn 1672 2159 2022 12 020作者单位:650000 昆明医科大学第二附属医院消化内科通信作者:李俊，E-mail:961983787 qq com经 口 内 镜 下 肌 切 开 术(peroral endoscopic myotomy，POEM)是当前国内外治疗贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)的主要治疗方式1 2。POEM 的肌切开长度相对灵活，且可以控制，或是根据实际情况来进行调整3。当前 AC 的治疗方式以破坏 LES 或者降低 LES 压力从而改善临床症状为主，肌切开过短可能会导致治疗失败，而肌切开过长又可能引起穿孔或出血等并发症发生4。因此，POEM 的肌切开长度一直是具有争议的话题，也是治疗 AC 的关键所在。荟萃分析5 表明，对于型和型而言，一般建议 6 8 cm 的肌切开，对于型则需要更长的肌切开。术前对肌切开长度的评估是非常有必要的，对于多数的 AC 患者而言，选择合适的肌切开长度比标准化治疗更为重要。因此本研究主要探索是否能运用术前 X 线食管造影、食管高分辨测压(high resolutionmanometry，HM)预测 POEM 肌切开长度，为内镜医师选择肌切开长度提供参考。1资料与方法1 1一般资料回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 9 月于昆明医科大学第二附属医院诊断为 AC 且接受 POEM 治疗的 17 例患者(型 8 例，型 9 例)。其中，男性为 10 例(58.82%)，女性为 7例(41.18%)，男女比为 1.41 1。这些患者年龄波动在 18 57 岁，平均年龄为(42.41 2.61)岁;病程时间 2 324 月不等，病程中位数为(36.0 90.0)月;BMI 平均值为(20.04 0.73)kg/m2。根据肌切开长度将病例分为 A 组(切开长度6 cm，n=11)，B 组(切开长度 6 cm，n=6)。本研究经过医院伦理委员会批准免除伦理审查。1 2纳入和排除标准1 2 1纳入标准有吞咽困难、反流、胸痛、体重减轻等临床症状，完善胃镜、HM、x 线食管造影等检查明确诊断为贲现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121583门失弛缓症;患者接受 POEM 治疗;一般病历资料完整;患者同意并接受接受电话随访。1 2 2排除标准一般临床资料缺失;拒绝随访的患者。1 3POEM 治疗按诊疗规范6 完成 POEM 步骤。如图 1 4。1 4测量指标1 4 1x 线食管造影所示狭窄长度考虑到患者存在不同病情程度、不同的食管扩张形状，以食管扩张最大直径的二分之一的近中点处为测量起点，贲门处为测量终点进行测量，如图 5 和图 6。1 4 2LES 长度在食管测压过程中，可从压力图谱上分辨出 LES 上缘与下缘，分别测量出鼻咽至 LES 上下缘的长度，计算可得 LES 长度，如图 7、图 8。1 4 3肌切开长度行 POEM 治疗过程中记录每一步骤门齿距离长度，最终计算可得肌切开长度。1 5症状评分如下表，术后 Eckard 评分3 分视为治疗有效，3 分视为治疗失败6 7。图 1黏膜下隧道的建立图 2倒镜观察胃底图 3对环形肌切开图 4关闭隧道图 5x 线食管造影所示狭窄长度为 3.97 cm图 6x 线食管造影所示狭窄长度为 3.37 cm图 7型 AC图 8型 AC表 1Eckard 评分评分临床症状体重减轻(kg)吞咽困难胸骨后疼痛反流0无无无无15偶尔偶尔偶尔25 10每天每天每天310每餐每餐每餐1 6收集指标患者性别、年龄、BMI、病程时间、术前临床症状 Eckard 评分、X 线食管造影狭窄长度、HM 所测 LES 长度，POEM 相关资料(肌切开长度、手术时间、术中出血量、相关不良事件)，术后相关资料(住院天数、术后临床症状 Eckard 评分，术后相关并发症)。1 7统计学处理采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料用 珋x s 表示，比较用 t 检验;偏态分布的计量资料用M(Q)表示，比较用秩和检验;计数资料用率表示，比较采用卡方检验，必要时采用 Fisher 确切概率法检验。肌切开长度、X 线食管造影所示狭窄长度、HM 所示 LES 长度间比较采用配对 t 检验。P 0.05 时差异有统计学意义。2结果2 1一般临床资料比较如表 2，两组患者性别比、年龄、BMI、病程时间、术前Eckard 评分等均无统计学差异(P 0.05)。表 2两组临床资料比较项目A 组B 组统计值P 值男性/女性(例)7/43/32=02960 644年龄(岁)4255 1209 4217 911t=00670 947BMI(kg/m2)2008 2961996 334t=00730 943病程时间(月)36 14442 84z=0203 0 839术前 Eckard 评分727 265900 1z=1083 0 2792 2手术资料、术后资料比较如表 3，两组患者手术时间、手术出血量、相关不良事件发生率、住院时间、术后 Eckard 评分、治疗失败率差异无统计学意义(P 0.05)。1584现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12表 3手术资料、术后资料比较项目A 组B 组统计值P 值手术时间(min)9773 22138133 1424t=16270124手术出血量(mL)1000 500500 600z=1381 0216相关不良事件例%2(18%)0/0515*穿孔00黏膜损伤10感染10气体相关影响00住院时间(天)1709 4211467 225t=13010213术后评分100 100100 200z=0109 0913治疗失败1/111/6/0596*注:*表示使用精确检验，治疗失败定义为 Eckard 评分 3 分2 3肌切开长度与食管造影所示狭窄长度、HM 所测 LES长度比较如表 4，两组食管造影所示狭窄长度与 HM 所测 LSE 长度间差异均无统计学意义(P 0.05)。两组中肌切开长度与X 线食管造影所示狭窄长度、HM 所示 LES 长度差异均有统计学意义(P 0.05)，A 组中有显著差异(P 0.01)。3讨论在最初的 POEM 治疗中，Inoue 等8 人就已尝试过较短的肌切开术(平均 4.9 cm)，但与后来的较长的肌切开(平均10.4 cm)相比，术后吞咽困难症状的评分没有较长肌切开下降得明显，因此最初 POEM 建议最小肌切开距离为当时外科所建议的 7 cm9。但是随着 POEM 被不断推广，对于肌切开长度有了进一步的研究，有很多学者肯定了较短肌切开的临表 4肌切开长度与食管造影所示狭窄长度、HM 所测 LES 长度比较(cm)均数 标准差t 值(P 值)差值及 95%置信区间肌切开长度食管造影所示狭窄长度HM 所测量LES 长度食管造影所示狭窄长度与 HM 所测 LES 长度肌切开长度与食管造影所示狭窄长度肌切开长度与 HM所测 LES 长度A 组7 77 0 574 01 1 033 68 082t=0800(P=0.443)033(0 59 125)t=7873(P 0.01)376(270 482)t=6515(P 0.01)409(269 5 49)B 组5 00 0 633 58 0 383 17 070t=1996(P=0.102)042(0 12 095)t=3698(P=0.014)142(043 240)t=3438(P=0.018)183(046 3 20)床治疗效果10 14，有部分学者认为较短肌切开与较长肌切开不良事件发生率相同10，12，也有学者认为较短的肌切开减少了不良事件的发生13，15，而且可以缩短手术时间10，14 15。最新一项关于短食管肌切开术与标准食管肌切开术比较研究的统评价和荟萃分析16 中，短肌切开的临床成功率为 95.1%与标准肌切开 93.3%相比差异无统计学意义，且安全性相似。在本研究中，在以 Eckard 评分 3 分定义为治疗失败的前提下，A 组 与 B 组 的 术 后 治 疗 有 效 率 分 别 为 90.91%和83.33%，其中两组各有 1 例治疗后被评为 4 分，偶有吞咽困难，胸骨后疼痛和反流等症状出现，两组术后的 Eckard 评分并无统计学差异，可以得出较短肌切开与较长肌切开的临床治疗效果相似，与上述研究的结果一致，对于型和型 AC患者而言，较短的肌切开(6 cm)可以达到足够的临床治疗效果。A 组平均手术时间为(97.73 22.13)min，平均出血量(10.0 5.00)mL，B 组平均手术时间为(