ICU多重耐药菌感染风险识别及防控的研究进展_王晓花.pdf

*陈娟红，姚惠萍，徐东平微信支持下的沟通方式在重症患者家属宣教中的应用浙江临床医学，（）：赵继庆微信群在提高 患者家属护理满意度方面的应用效果评价基层医学论坛，（）：臧圆，毕立清微信视频沟通模式对 老年患者家属探视焦虑情绪及回访满意度的影响实用预防医学，（）：，：，：，：，（）：，（）：，（）：马清云，孙立萍 成立多民族地区患者家属沟通小组的实践护理学报，（）：康晓冬，田刻平 医护人员对重症患者开展家庭会议的认知、态度及临床实施调查中国实用护理杂志，（）：李明珍 沟通模式在 家属探视期护患沟通中的应用研究衡阳：南华大学，：，（）：，：谢霞，李九红，周艳红，等心脏术后危重患者家属需求调查及影响因素研究中国护理管理，（）：本文编辑：曾维轲 工作单位 湖南省肿瘤医院 长沙 作者简介 王晓花，女，本科，主管护师通信作者 谷梅收稿日期 综述 多重耐药菌感染风险识别及防控的研究进展王晓花 谷梅 刘华云 摘 要 重症监护室（）是多重耐药菌感染的高发科室，多重耐药菌感染与多种因素有关，早期进行风险识别、严格落实各环节是做好多重耐药菌感染防控工作的关键。该文介绍了 患者多重耐药菌感染的危险因素，综述了多重耐药菌感染的管理方法和防控技术。其中，管理方法包括多学科协作管理、危急值信息追踪管理和 循环法管理，防控技术包括严管手卫生、规范诊疗、严格消毒隔离、合理应用抗菌药物和提高管理层的重视度，旨在为 患者多重耐药菌感染的防控提供参考。关键词 多重耐药菌；重症监护室；风险识别；感染防控；综述 重症监护室（）是收治急危重症的科室，患者的病情严重，有创操作多，免疫功能低下，易继发多重耐药菌（，）感染。是指临床上对 类或以上的抗生素同时产生耐药性的病原菌。感染的治疗方法有限，其会延长患者的住院周期，增加患者的住院费用，已成为全球的严重问题。积极识别和管理住院期间潜在的 定植相关的风险因素非常重要。目前，我国在 患者的 感染风险因素领域的研究不够深入。本研究对国内外 患者的 感染危险因素、管理方法和防控措施进行综述，以期为我国 患者 感染防控提供参考。多重耐药菌感染的趋势近年来，全球 患者的 感染率日趋增长，已成为全球各医院在诊疗过程中面临的突出问题。数据显示，在 感染中，革兰阴性菌占，革兰阳性菌和真菌分别占 和。我国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率逐年上升，大肠埃希菌及耐甲氧金黄色葡萄球菌等多重耐药菌的感染率均超过。因此，医务工作者应充分认识到 感染现状的严峻性，并有针对性地做好防控工作。患者多重耐药菌感染的危险因素 患者因素患者年龄大、住院时间长、合并冠心病和糖尿病等基础疾病、持续发热、使用呼吸机大于 、留置导管等因素会增加 患者的 感染风险，其中，长时间机械通气、留置导尿、深静脉置管是导致 血流感染的主要危险因，素。这提示医护人员应重视留置管道给患者带来的感染风险，以便早期识别及干预。医疗相关人员因素 手卫生依从性不高 医务人员的手是 在医院内传播的主要媒介，改善医务人员的手卫生依从性是一项巨大挑战。有数据显示，医务人员的手卫生依从性为 ，保洁人员手卫生的合格率只有。医务人员应充分认识到手卫生的重要性，严格做好手卫生，不能用戴手套代替手卫生。不合理使用抗菌药物不合理使用抗菌药物、使用 种以上抗菌药物是 感染的危险因素。有研究显示，的患者在入住 期间接受了抗生素治疗，超过一半的患者接受了两种或两种以上的抗生素治疗。研究表明，的 抗生素治疗方案不合适。不加限制且不合理地使用抗菌药物，会导致细菌的耐药性不断增强，甚至形成流行趋势。目前，鲜有针对我国 抗菌药物合理使用情况的深入研究。消毒隔离不到位 有研究显示，环境物体表面清洁和消毒的合格率只有，电脑键盘等小部件易藏污纳垢，在消毒时却容易被忽视，且存在患者使用过的体温计、听诊器、约束带和血压计袖带等物品未及时进行消毒的现象。此外，感染患者的床边隔离落实不到位，容易导致其他患者感染。管理因素研究认为，医院管理者对医院感染防控不重视、医院感染管理人员监管不力会导致科室对 的防控水平不高。消毒隔离制度不健全、防护物品不充足、设施配备不合格均影响 的防控效果。科室管理者对 感染防控的重视程度与护士的防控积极性呈正相关。目前，关于管理者对 感染防控重视程度的研究较少，有待进一步验证。多重耐药菌感染管理方法的应用 多学科协作管理多学科协作管理是由临床科室、感染管理科室、检验科、药学部等多个学科组成的专业团队，各部门统一制定 的监测、预防、诊治及隔离等防控措施和管理标准，让临床感染防控有据可查。研究表明，多学科协作管理使 检出率从 下降到，医院感染发生率从 下降到。该管理方法的优点是综合了更多专业人士的知识与判断，使防控更合理。危急值信息追踪管理危急值信息追踪管理可帮助主管部门了解各相关科室的需求，从而实施更有针 对 性 的 改 进 措 施。当 检 验 结 果 符 合 条件时，检验信息系统自动发送信息到相应科室，系统自动将该危急值以短信的方式发送至主管医生、护士长及医院感染管理专职人员的手机，以便尽早执行隔离措施。研究发现，危急值信息追踪管理使 感染率由 降低至，漏报率、迟报率由、均降低到。医生及时得到危急值信息，迅速给予有效干预，可以及早控制感染。循环法管理 循环法将质量管理分成 个阶段，即计划（）、实施（）、检查（）和处理（），是通过追踪发现管理过程中存在的不足并制定措施，而后解决问题，周而复始，达到质量持续改进的方法。有研究显示，实施 循环管理后，预防和控制措施的总实现率从 增加至，检出率由降至 ，保障了医疗质量和医疗安全。循环法可以有效提升护理质量和安全，提升患者的满意度。多重耐药菌感染防控技术的应用由于多重耐药菌感染防控的难度较大，单个干预措施的效果有限，多措并举才能控制感染率。只有事先对感染风险作出预判，有的放矢地落实防控措施，才能有效控制感染。严管手卫生手卫生被认为是预防感染最重要、最经济的行动。研究表明，管理好手卫生可以使医院感染率从 降至。规范手卫生设施是根本，包括流动水洗手池、感应或脚踏式水龙头开关、洗手液、医用擦手纸、快速手消毒液及手卫生流程示意图等。提高手卫生依从率和正确率是关键，持续督察是推力，除医务人员外，工勤人员、探视者等也要被列为手卫生督察对象。将快速手消毒液放置于易取用的位置、加强监督手卫生“两前三后”对提高医护人员的手卫生依从性有益处。强化培训，规范操作 建议做好 感染防控知识宣传，让医护人员和工勤人员都熟悉 感染的相关知识。医护人员需正确掌握患者插管、拔管的时机，在保证疗效的同时，尽量减少置管时间。有研究建议，定期对长时间置管的患者进行细菌培养，以尽早控制感染。对于长期使用呼吸机的患者，其使用的呼吸机管道、湿化器应每周更换。护士在采集标本时应按标准操作，规范送检。感染患者产生的垃圾应按医疗废物处理，双层包装，存放时间不超过 。医生、护士和工勤人员对 感染的防控工作缺一不可，规当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）范做好各自的工作至关重要。合理应用抗菌药物 在改善感染控制措施时，应改进抗菌药物使用相关法规、政策、监测和管理方法。临床医师需严格掌握临床用药指征，重点关注发热及降钙素原指标异常的患者，及时送标本进行细菌培养，前移预防关口。选择性限制处方、限制抗菌药物的数量是调节细菌耐药性的最佳方式。使用碳青霉烯类抗菌药物前，须送相关标本进行病原学检查，根据药敏试验的结果选择抗菌药物。多黏菌素与其他抗菌药物联合使用，能提高微生物的治愈率。采取联合药学部指导用药、将抗菌药物使用纳入绩效考核等措施，对合理使用抗菌药物有一定的促进作用。严格消毒隔离主动筛查，强化重点主动筛查预估入住 时长 的患者，在患者入院 内进行院感监测采样，评估医院感染的院外带入情况；每周在病区内开展采样 次，评估院内获得感染情况。每个月对 的空气、物体表面、内镜、使用中的消毒剂和工作人员的手进行随机采样培养，特殊情况下酌情增加培养次数。床栏、医务人员工作服、病历本、电话机话筒和按钮、呼吸机按钮、电脑键盘、枕头、被褥、床帘是 传播的关键物体，应重点消毒。主动筛查易感因素、重点消毒频繁使用的物品是 防控的重要环节。侧重难点，消毒到位 重点加强对距离地面 到 高度范围内的隔帘的清洗消毒工作，隔帘每月清洗 次。用保鲜膜覆盖经常使用的键盘，每日 换。普通患者周围的物体表面采用的乙醇联合含季铵盐消毒湿巾进行擦拭和消毒，检出 患者周围的物体表面采用含氯消毒液进行消毒（含有效氯 ，消毒，每日至少消毒 次）。当环境卫生学监测结果不达标时，增加环境物体表面的消毒频次至 次。对于被患者血液、体液、分泌物等污染的物体表面，先采用吸附法清除污染，然后采用含有效氯 的消毒剂消毒 。研究显示，彻底清洁环境，可以降低耐万古霉素肠球菌的感染率。消毒的难点往往是消毒细菌易藏身的地方，加强消毒力度才可使细菌无处可逃。严格隔离，紧密检测在患者被确诊为 感染之后，医师应立即开隔离医嘱，落实隔离与检测工作。接触隔离：将患者安置于隔离室，隔离室入口放置接触隔离标识。医护人员进入隔离室时穿隔离衣、戴手套，离开隔离室前摘掉手套、脱隔离衣（隔离衣每日更换）。专业处理：对于与患者直接接触的医疗用品，如血压计、听诊器、体温计等，由专人专用，使用后及时消毒。床旁心电图机、轮椅、担架等非专人专用的医疗物品，每次使用后进行擦拭消毒。提前告知：在患者离开隔离室进行诊疗或转诊时，护士需提前向接诊部门交代该患者的感染情况，以便接诊部门的人员提前做好防护准备。紧密检测：隔离期间，对患者的 感染情况进行检测，原则上连续 次耐药菌培养阴性，方可解除隔离；对于部分长期携带耐药菌的患者，待疾病症状消失后，方能解除隔离。提高管理者的重视度管理者重视是提高 感染防控质量的关键要素。医院管理者的支持包括提供人力支持和防护物资支持，设立 感染专管人员，监督各科室对防控措施的落实情况。同时，科室负责人应高度重视 感染防控工作，在防控工作中充分发挥带头作用。小结 患者的 感染是医院感染控制的难点，医院管理者应重视对 感染的防控工作，制定相关制度与流程，保证消毒隔离用品的质量和数量，为防控工作提供物质保障。科室负责人需高度参与医院感染工作，充分发挥带头作用，从人员、物品、环境、管理、制度等方面早期识别感染风险，采用科学管理方法，加强与相关部门的沟通、协调工作，严管手卫生、规范诊疗、严格消毒隔离、合理应用抗菌药物，使 感染的防控措施精细化。医护人员应将 感染的防控工作视为己任。总体而言，我国 患者的 感染防控制度和流程仍需进一步规范，未来可对 感染的危险因素与防控难点进行多中心研究，促进 患者 感染防控工作持续发展。参 考 文 献 刘兆玮，马科，胡景玉，等重症监护病房血流感染的危险因素及预后分析中国感染与化疗杂志，（）：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，：，杨晋如，刘丹，谈宜斌，等重症医学科多重耐药菌感染风险因素的网状路径分析中国感染控制杂志，（）：，（）：洪燕，郭海萍，陈金连，等某院恶性肿瘤患者多重耐药菌感染监测及危险因素分析中华全科医学，（）：，（）：陈伟光，郑耿正基层医院 住院患者多药耐药菌感染的分布及耐药性分析海南医学，（）：，？（）：，（）：杨晋如，谈宜斌，邬闻文，等重症医学科不同置管患者多重耐药菌感染的生存分析中国感染与化疗杂志，（）：，：，（）：张洁，王乃馨，张佑健，等不同方法调查重症监护室医务人员手卫生依从性河南预防医学杂志，（）：王琪，张霞，雷蕾，等儿童重症监护室患儿多重耐药菌感染影响因素的 分析护理研究，（）：，（），（）：，：，（）：赵怡鸿，曲海，马媛，等 年至 年某三级甲等医院多重耐药菌感染现状及耐药性分析河北医学，（）：吴晓琴，廖书娟，阚红侠，等多重耐药菌感染信息化透明监管干预模式的效果中国感染控制杂志，（）：杨丽医院感染多重耐药菌监测及防控分析检验医学与临床，（）：杨启文，吴安华，胡必杰，等临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识中国感染控制杂志，（）：杨阳，方秀花某市 护士多重耐药菌感染防控知信行现状调查当代护士（中旬刊），（）：乔甫，黄文治，宗志勇多重耐药菌感染防控的意义