阿米洛利改善肾病综合征难治...高血压伴水肿1例并文献复习_张勤颖.pdf

山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2023.01.015作者单位：030001 太原，中国人民解放军联勤保障部队第 985 医院中医内分泌科通信作者：陈芳作为经典利尿剂的一种，阿米洛利（amiloride）主要作用于远端肾小管，阻断钠钾交换，促使钠、氯排泄而减少钾、氢离子分泌，从而起到利尿作用。既往研究表明阿米洛利在多种口服降压药难控制的高血压患者中，可以带来额外的益处，使血压进一步下降。我们收治 1 例糖尿病继发肾病综合征患者，患者在联合多种降压药后，血压仍控制欠佳，在加用阿米洛利后，血压达标，但出现了急性肾损伤和高钾血症，现报告如下。1病历摘要患者男性，58 岁，2022 年 2 月 18 日主因“口干、多饮 5 年，双下肢水肿半个月”入院。患者 5 年前无明显诱因出现口干、多饮，测空腹血糖 17 mmol/L，于江西当地某医院给予“长效胰岛素联合口服药物降糖”，血糖达标后出院。患者平素饮食、运动控制不严格，未规律监测血糖，2 年前自行停用胰岛素，单纯口服“二甲双胍格列吡嗪片（250mg/25 mg）2 片，3 次/d”降糖，偶尔测血糖 1420 mmol/L。2年前患者无明显诱因出现视物模糊、视力下降，就诊于上海某医院，查“眼底出血”，给予“激光光凝治疗”（具体不详）。近 1 年患者间断视物模糊、头晕、乏力、四肢间断麻木伴疼痛，近半月出现双下肢水肿，就诊于我科，门诊实验室检查“空腹血糖2453 mmol/L，糖化血红蛋白 1147，血肌酐1391 mol/L，尿素氮 776 mmol/L，总蛋白 532 g/L，白蛋白 234 g/L，球蛋白 298 g/L。尿常规尿糖【摘要】目的总结 2 型糖尿病继发肾病综合征伴难治性高血压患者应用阿米洛利的诊疗经验。方法回顾性分析 1 例 2 型糖尿病继发肾病综合征伴难治性高血压患者临床过程，总结诊疗方法。结果患者男性，58岁，2 型糖尿病继发肾病综合征，伴难治性高血压，联合服用降压药阿米洛利，共 9 d，血压逐渐下降，出现乏力，实验室检查血钾 532 mmol/L，血钠 1286 mmol/L，血肌酐 2558 mol/L，血尿素氮 2876 mmol/L。停用阿米洛利，给予保护肾脏、降低血钾治疗，2 周后患者肾功恢复用药前水平，血钾正常。结论肾病综合征伴难治性高血压患者，在开始阿米洛利治疗时，需仔细监测钾浓度和跟踪血压，及时调整药物剂量或停药，以减少急性损伤和高钾血症的风险。【关键词】阿米洛利；急性肾损伤；高钾血症阿米洛利改善肾病综合征难治性高血压伴水肿 1 例并文献复习张勤颖冯喜萍冯燕国陈芳201507001 17 韩冬，张巍 新生儿乳糜胸的诊断治疗进展 J 中国新生儿科杂志，2017，32（3）：229-232 DOI：103760/cmajissn2096-2932201703020 18 夏露露，闫洁，黄金狮 1 例努南综合征并发乳糜胸病儿的营养治疗 J 肠外与肠内营养，2020，27（3）：190-192 DOI：1016151/j1007-810 x202003014 19 Testoni D，Hornik CP，Neely ML，et al Safety of octreotide inhospitalized infants J Early Human Dev，2015，91（7）：387-392 DOI：101016/jearlhumdev201504008 20 Bellini C，Cabano R，de Angelis LC，et alOctreotide for con-genital and acquired chylothorax in newborns：a systematic re-view J Pediatr Child Health 2018，54：840 DOI：101111/jpc13889 21 黄英，朱玮，庄德义 生长抑素辅助治疗新生儿乳糜胸 10 例临床分析 J 实用临床医学，2019，20（11）：43-44 DOI：CN-KI：SUN：LCSY02019-11-020 22 Downie L，Sasi A，Malhotra A Congenital chylothorax：1ssocia-tions and neonatal outcomes J Pediatr Child Health，2014，50：234-238 DOI：101111/jpc12477 23 杨常栓，彭健茹，池婧涵 早产儿和足月儿先天性乳糜胸的临床特点比较 J 中华新生儿科杂志，2021，36（4）：12-16DOI：103760/cmajissn2096-2932202104003（收稿日期：2022-07-08）62山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1（3），尿蛋白（3）”。既往史：高血压病史 5 年，血压最高“186/95 mmHg”（1 mmHg=0.133 kPa），现口服“拉西地平片 4 mg，1 次/d”，未规律监测血压。脑梗死病史2 年。个人史：饮酒史 30 年，平均酒精含量 250 g/d，已戒酒 3 年。吸烟史 30 年，平均 20 支/d，近 3 年，减少至平均 7 支/d。家族史：母亲、弟弟、妹妹均患有糖尿病。入院后查体：无发热，心率 82 次/min，血压175/89 mmHg，身高 165 cm，体质量 59 kg。心肺部未查及明显异常，双下肢中度水肿，足背动脉搏动差。入科后化验离子钾 401 mmol/L，钠 1436 mmol/L，氯 106 mmol/L。血脂：总胆固醇 736 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 578 mmol/L，极低密度脂蛋白胆固醇026 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 132 mmol/L，甘油三酯 128 mmol/L。估算肾小球滤过率（eGFR）478 ml min1 173 m-2。尿蛋白定量（24 h）81 g（总尿量 3 L）。超声示双肾动脉阻力指数增高。双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化，胫前动脉及足背动脉狭窄。入院后诊断：2 型糖尿病；糖尿病视网膜病变糖尿病肾病 G3A3期；高血压病 3 级；极高危；肾病综合征；脑梗死。患者糖尿病病史 5 年余，合并糖尿病视网膜病变，血糖、血压控制差，生活不自律，吸烟、酗酒史 30 年，有糖尿病家族史，合并高血压病、脑梗死，否认其他肾脏疾病。实验室检查示大量蛋白尿、低蛋白血症、血脂紊乱，超声检查未见肾动脉狭窄，肾脏未见明显异常。综上，考虑糖尿病肾病，继发肾病综合征可能性大。患者拒绝肾脏活检。入院后治疗方案：甘精胰岛素注射液 14 U，人胰岛素注射液 8 U，根据血糖逐渐调整胰岛素用量。达格列净 10 mg，1 次/d，利拉鲁肽注射液 06 mg皮下注射 1 次/晚。优质低蛋白饮食，给予复方 酮酸，252 g 3 次/d。辛伐他汀 20 mg 1 次/晚。降压药物的具体调整方案见表 1：先后联合了多种降压药物，钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（A-CEI）类药物、利尿剂、和 受体阻断剂。患者双下肢水肿逐渐改善，但血压一直控制欠理想，很难降到 140/90 mmHg 以下。住院日每天测量 4 次以上血压，平均血压情况见表 2。住院第 10 天，早上加用复方盐酸阿米洛利片（每片含盐酸阿米洛利25 mg，氢氯噻嗪 25 mg），为避免高钾血症，当日停用螺内酯片。患者因有事，住院第 11 天要求出院，出院时测血压 137/85 mmHg，出院前 1 d 实验室检查血肌酐 1442 mol/L，尿素氮 83 mmol/L，总蛋白 479 g/L，白蛋白 226g/L，球蛋白 253 g/L。建议其 3 d 后门诊复查离子、肾功能。患者错过了复诊时间。出院后第 7 天，患者因乏力，自测血压偏低（110120）/（6080）mmHg）就诊于我科门诊，查血压 118/75 mmHg，体质量 57 kg，实验室检查血钾532 mmol/L，血钠 1286 mmol/L，血氯 967 mmol/L，血肌酐 2558 mol/L，血尿素氮 2876 mmol/L，总蛋白 612 g/L，白蛋白 325 g/L，球蛋白 287 g/L。门诊以“糖尿病肾病、急性肾功能损伤、电解质紊乱”收入院。停用氨氯地平片贝那普利片、呋塞米、复方-1片 1 次/d-10 mg 1 次/d1片 1 次/d-20 mg 1 次/d20 mg 1 次/d1片 1 次/d-20 mg 1 次/d20 mg 1 次/d1片 1 次/d-20 mg 1 次/d20 mg 1 次/d1片 1 次/d-20 mg 2 次/d20 mg 2 次/d1片 1 次/d-20 mg 2 次/d20 mg 2 次/d1片 2 次/d-20 mg 3 次/d20 mg 3 次/d1片 2 次/d-20 mg 3 次/d40 mg 1 次/早，40 mg 1 次/午，20 mg 1 次/晚1片 2 次/d第 1 天-第 2 天-第 3 天-第 4 天-第 5 天-第 6 天-第 7 天-第 8 天-第 9 天-第 10 天-住院日复方盐酸阿米洛利盐酸阿罗洛尔螺内酯呋塞米氨氯地平贝那普利（5 mg/10 mg）表 1住院日降压药数量及剂量调整表10 mg 2 次/d停药40 mg 1 次/早，40 mg 1 次/午，20 mg 1 次/晚1片 2 次/d第 11 天1片 1 次/d注：复方盐酸阿米洛利每片含阿米洛利 2.5 mg，氢氯噻嗪 25 mg63山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1盐酸阿米洛利片。患者血压低、低钠血症、急性肾功损伤考虑与阿米洛利的应用有关，对症补液补钠。给予钾离子交换树脂聚苯乙烯黄酸钙，20 g 1次/d，间断葡萄糖胰岛素对症降低高钾，口服金水宝片改善肾功能。降压药暂时调整为氨氯地平片联合盐酸阿罗洛尔片，根据血压逐渐调整剂量。2 周后患者离子紊乱纠正、eGFR 恢复第 1 次入院时水平。降压药调整为氨氯地平贝那普利片（每片含氨氯地平5 mg，贝那普利 10 mg）1 片 2 次/d，盐酸阿罗洛尔片 10 mg 2 次/d，氢氯噻嗪片 1 片 1 次/d，加用扩血管药物 贝前列素钠40 g 1次/d。患者间断轻度踝关节水肿，随访血压波动在130150/90100 mmHg。2讨论钠和液体潴留是肾病综合征的一个标志和治疗挑战。糖尿病肾病、肾病综合征等很多疾病可表现出显著的尿蛋白排泄，蛋白尿往往伴随有严重的钠潴留和水肿形成。肾病综合征表现为肾小球滤过率降低，大量蛋白尿丢失，肾病性钠潴留的机制尚不清楚。传统观点认为，低蛋白血症导致血浆渗透压下降、容量不足，进而激活效应机制，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、精氨酸加压素（AVP）和交感神经系统，最终导致水钠潴留。目前大多数学者认为肾脏原发性排钠障碍是肾病综合征水肿形成的主要机制，其中肾小管钠重吸收异常特别是集合管上皮钠通道（ENaC）重吸收异常为钠潴留的关键 1。ENaC 由、三亚基组成，其中 亚基含有纤溶酶的剪切位点，负责调节钠通道开闭。NS 发病时肾小球滤过膜受损，纤溶酶原通过原尿滤过增加，转化为纤溶酶并通过蛋白剪切作用去除 ENaC 亚基上的抑制性肽段，从而激活钠通道，促进钠离子重吸收，导致水钠潴留和水肿形成 2。复方盐酸阿米洛利是由具有保钾利尿作用的 ENaC 阻滞剂阿米洛利和有排钾利尿作用的氢氯噻嗪组成的复方制剂，具有长效平稳降压效果。噻嗪类的利尿剂会增加患 2 型糖尿病的风险，研究发现，这种风险似乎与钾消耗有关，可以通过使用保钾利尿剂来改善。2015 年，Brown 等 3