mNGS辅助诊断急性Q热1例_刘芳.pdf

岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期作者单位：1.湖北医药学院（442000）2.北京大学深圳医院*通信作者mNGS辅助诊断急性Q热1例刘芳1黄志刚2*DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.01.034Q 热（Query fever）是由贝纳柯克斯体（Coxiella burnetii）感染所致的人畜共患病。其临床表现与影像学检查缺乏特异性，传统的病原学培养方法难以明确诊断，容易被漏诊误诊，现报道 1 例经宏基因组测序（Metagenomicnext-generation sequencing，mNGS）辅助诊断急性 Q 热病例，为诊治该类疾病提供参考。1临床资料患者男性，45岁，烧烤店服务人员，就职于广东省深圳市，因“发热7天，腹痛1天”于2022年11月15日入北京大学深圳医院全科医学科。患者入院前 7 天受凉后出现发热，最高体温40，伴畏寒、寒战、头痛、乏力、全身肌肉酸痛，以腰背肌为著，自服小柴胡、抗病毒口服液后症状缓解。次日再次出现上述症状，用药效果欠佳，就诊于当地县医院，予头孢呋辛抗感染，疗效欠佳，患者仍反复发热，体温波动在38.8-39.5，伴阵发性咳嗽。1天前出现中上腹持续性隐痛，进食后加重，遂就诊我院，门诊拟“发热查因：感染性发热？”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，小便次数减少，大便正常，睡眠尚可，体重无明显变化；无咳痰、胸闷胸痛、腹泻呕吐、尿频尿急尿痛、皮疹关节痛等不适。患者既往史、家族史、婚育史无特殊，吸烟史 20余年，约 1 包/天，食用“生腌”30 余年，约 1 次/周。入院查体：体温 38.6、心率 84 次/分、呼吸 20 次/分、血压 81/58mmHg，神清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝区叩痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未扪及。实验室检查：血白细胞计数（4.61109/L）正常，血小板计数（521012/L）、总蛋白（49.2 g/L）、白蛋白（23.2 g/L）降低；丙氨酸氨基转移酶（151 U/L）、天门冬氨基转移酶（159U/L）、L-谷氨酰基转肽酶（113 U/L）、总胆红素（35.4mol/L）、直接胆红素（11.1 mol/L）异常；血钾（3.31 mmol/L）、血钠（128 mmol/L）、血钙（1.78 mmol/L）降低；铁蛋白（2446.2 ng/ml）、氨基末端-B型利钠肽前体（1015 pg/ml）升高；纤维蛋白原降解产物（47.66 mg/L）、D-二聚体（14.84mg/L）、凝血酶-抗凝血酶复合物（17.30 ng/ml）、纤溶酶-2抗 纤 溶 酶 复 合 物（2.43 g/ml）升 高；超 敏 C 反 应 蛋 白（98.28 mg/L）、降钙素原（2.29 ng/ml）、白介素-6（436 pg/ml）升高；真菌 1，3-D 葡聚糖试验+GM试验（曲霉菌抗原）、TORCH八项、病毒性肝炎抗体、肥达试验+外斐试验、寄生虫抗体、出血热抗体、血培养、尿培养均阴性；血沉、肾功能及其他检验未见明显异常。影像学检查：胸部X线见左下肺少许纤维灶，右侧少量胸水。上腹部CT显示胆囊炎、未见阳性结石影，腹腔、心包少量积液。心脏彩超、双下肢动静脉彩超未见明显异常。诊疗经过：初步诊断发热原因待查，经验性抗感染（盐酸莫西沙星0.4 g，qd，联合厄他培南1g，qd）、护肝、补液等对症支持治疗。患者乏力、纳差较前缓解，感染指标、凝血指标呈下降趋势。但仍有咳嗽，伴咳黄痰、腹痛、有间断发热，体温波动在36.5-39.0，出现尿色偏黄，皮肤、巩膜黄染；胆红素较前升高，总胆红素（72.0 mol/L）、直接胆红素（48.3 mol/L）；腹部彩超示胆囊炎、脾大、腹水增多；胸部CT 示双下肺肺炎范围增大，双侧胸水增多。考虑治疗效果欠佳，入院第3天（2022年11月17日），迪飞医学外周血宏基因组病原检测结果回报：检出伯氏考克斯氏体（Coxiella burnetii），序列数 12010，相对丰度 99.82%，覆盖率28.31%。结合患者从事烧烤行业，经常接触生牛、羊肉史，诊断 Q 热可能性大。随即停用厄他培南，改为多西环素0.1g，q12h抗感染。治疗7天后（2022年11月24日），患者症状较前明显缓解，热峰下降，最高体温 37.5，血红蛋白、血小板恢复正常，心功能、肝功能指标逐渐下降，复查腹部彩超示胆囊壁毛糙、脾脏较前缩小、无腹水，胸片示双下肺渗出性病变已吸收，胸腔积液较前吸收，患者病情平稳于2022年11月25日出院。2讨论Q热是贝纳柯克斯体感染的一种人畜共患病，贝纳柯克斯体为专性胞内寄生的革兰阴性多形性球杆菌，在体外 病例报道 89岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期可长期存活，有高度传染性1，2。传染源是啮齿类动物、鸟类、蜱虫、反刍动物和人等。传播途径包括阴道分泌物、尿液、乳汁、粪便、气溶胶等。易感人群是屠宰场、肉制品厂和制革厂等职业工作人员2。目前 Q 热已成为世界性的流行性疾病3。荷兰在 2007 年-2010 年全国大流行期间共报告了4000多例病例1。我国报道Q热病例的地区有北京、内蒙古、黑龙江、四川、重庆、新疆及西藏等二十余省市自治区。本例患者职业为烧烤从业人员，经常接触生羊、生牛肉，为Q热的易感人群。Q 热可分急性与慢性。临床表现常不典型。急性 Q热常表现为自限性的流感样症状，如发热、寒战、头疼、肌痛、乏力等，常伴肺炎或肝炎。慢性Q热表现为心内膜炎、肉芽肿性肝炎等，很难治愈4，5。实验室检查表现为白细胞计数正常或偏低、血小板减少、C反应蛋白升高、转氨酶和（或）肌酶升高，部分患者还可出现血钠降低6。目前常用的实验室诊断是血清学方法，但在发病1周内往往检测不到抗体，不适用于Q热的早期诊断，易发生漏诊、误诊。宏基因组测序（mNGS）作为新的检测手段，对复杂感染、混合感染、特殊类型感染有明显优势7。随着mNGS的推广应用，贝纳柯克斯体隐匿性感染诊断率明显提高8-10。Q 热具有一定自限性，且部分患者感染后无症状，可不使用抗菌药物；如有症状，则可使用下列抗菌药物治疗。急性Q热成人治疗首选多西环素，对多西环素耐药或不耐受的情况下，可选用阿奇霉素、喹诺酮类、利福平、甲氧苄啶-磺胺甲唑等抗生素。慢性Q热引起的心内膜炎用羟氯喹联合多西环素治疗，不能耐受多西环素的患者可使用米诺环素2。本例患者有流行病学史，以发热为主要表现，体温骤升至40，伴寒战、乏力、头痛、肌肉酸痛，有咳嗽、后期出现咳少量黄粘痰，有腹痛、尿黄、黄疸，肝区叩痛阳性；辅助检查提示双肺肺炎、胆囊炎，伴肝功能异常、低钠血症、血小板下降等，均符合急性Q热表现。住院期间患者反复高热，用强效广谱抗生素经验性治疗效果欠佳，传统病原学检查均阴性的情况下，高度怀疑非典型病原体感染。mNGS检测出12010个序列数的贝纳特柯克斯体。应用特效药多西环素治疗后，患者症状明显改善，体温峰值快速回落，肝功能、感染指标下降，血小板计数恢复正常，肺部炎症好转，浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）吸收，急性Q热诊断明确。综上所述，Q 热的临床表现缺乏特异性，常规病原学检测阴性的情况下，mNGS技术在不明原因感染的快速诊断中可起重要辅助作用，为临床医生调整治疗方案提供依据。参考文献1 Eldin C，Mlenotte C，Mediannikov O，et al.From Q fever to Coxiellaburnetii infection：a paradigm changeJ.Clin Microbiol Rev，2017，30（1）：115.2 Anderson A，Bijlmer H，Fournier PE，et al.Diagnosisand management of Q fever-United States，2013：recommendations from CDC and the Q Fever Working GroupJ.MMWR Recomm Rep，2013，62（RR-03）：1.3 Mostafavi E，Rastad H，Khalili M.Q Fever：An Emerging Public Health Concern in IranJ.Asian Journal ofEpidemiology，2012，5（3）：66.4 刘怡芳，张颖.Q 热、埃立克体病的研究进展 J.医学综述，2008，14（6）：864.5 Kouijzer IJE，Kampschreur LM，Wever PC，et al.Thevalue of（18）F-FDG-PET/CT in diagnosis and duringfollow-up in 273 patients with chronic Q fever J.Journal of Nuclear Medicine Official Publication Society ofNuclear Medicine，2018，59（1）：127.6 李金凤，吴小红，李豫川，等.感染小鼠组织中Q热立克次体的分子病理学检测 J.生物技术通讯，2003，14（6）：549.7 宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识 J.中华急诊医学杂志，2019，（2）：151.8 纪洪艳，王国平，郭切，等.应用宏基因组二代测序方法确诊的 Q 热心内膜炎一例 J.中华内科杂志，2021，60（3）：247.9 Yang Y，Shi Q，Jin Q，et al.Case report：metagenomicnextgeneration sequencing clinches the diagnosis ofacute Q fever and verified by indirect immune of luorescenceassayJ.Front Med（Lausanne），2022，9：846526.10Gu M，Mo X，Tang Z，et al.Case report：diagnosis ofacute Q fever with aseptic meningitis in a patient by using metagenomic nextgeneration sequencingJ.FrontMed（Lausanne），2022，9：855020.（修回日期：2023年01月10日）90