CT灌注成像辅助诊断单纯疱疹病毒1型脑炎一例_符雄琳.pdf

20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期226综合病例研究综合病例研究新医学 新医学 CT 灌注成像辅助诊断单纯疱疹病毒 1 型脑炎一例符雄琳 龙发青【摘要】单纯疱疹病毒性脑炎又称急性坏死性脑炎，是由疱疹病毒感染引起的脑实质炎症。CT 灌注成像（CTP）可快速显示脑部组织灌注异常及脑组织受损情况，常被用于脑卒中的诊断，而被用于辅助诊断脑炎的文献报道较少。该文报道了 1 例通过 CTP 辅助诊断单纯疱疹病毒1型脑炎的 59 岁男性患者。该例患者起病急，突发右侧肢体抽搐伴发热，且伴有精神症状，不能配合完成 MRI，故急行头颅 CTP，结果显示其左侧颞叶灌注较右侧增加，不排除病毒性脑炎的诊断，遂于入院 12h 内泵注阿昔洛韦抗病毒治疗及予其他对症治疗，患者病情逐渐好转。入院后 3d 脑脊液病原体二代测序结果回报，明确诊断为单纯疱疹病毒 1 型脑炎。【关键词】单纯疱疹病毒性脑炎；单纯疱疹病毒 1 型；CT 灌注成像CTP imaging assisted diagnosis of herpes simplex virus type one encephalitis:a case report Fu Xionglin，Long Faqing.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570216，ChinaCorresponding author，Long Faqing，E-mail:【Abstract】Herpessimplexvirusencephalitis（HSE），alsoknownasacutenecrotizingencephalitis，isaninflammationofbrainparenchymacausedbyherpesvirusinfection.CTperfusion（CTP）imaging，canquicklydisplayabnormalbraintissueperfusionandbraintissuedamage，whichiscommonlyusedforthediagnosisofstroke.UseofCTPintheauxiliarydiagnosisofencephalitishasbeenrarelyreported.Here，a59-year-oldmalecaseofHSE-1encephalitisdiagnosedbyCTPwasreported.Thepatienthadacuteonsetofrightlimbtwitchingcomplicatedwithfever，andmentalsymptoms.HefailedtocooperatewithMRI.Therefore，CTPwasperformedurgently.Theresultsshowedthattheperfusionofthelefttemporallobewashigherthanthatoftherightside.Thediagnosisofviralencephalitiscouldnotbeexcluded.Therefore，acyclovirwaspumpedforantiviraltherapyandothersymptomatictreatmentwasdeliveredwithin12hafteradmission，andtheconditionsweregraduallyimproved.At3dafteradmission，thediagnosisofHSE-1encephalitiswasconfirmedbythenext-generationsequencingofcerebrospinalfluidpathogens.【Key words】Herpessimplexvirusencephalitis；Herpessimplexvirustype1；CTperfusionscanning作者单位：570216 海口，海南医学院第二附属医院神经内科通信作者，龙发青，E-mail:单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是一种具有破坏性的中枢神经系统感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，是最常见的散发性、致命性脑炎，HSE 的病死率高达 30%，且神经系统后遗症发生率高11。及时启动静脉注射阿昔洛韦进行抗病毒治疗是降低病死率、避免出现严重的神经系统后遗症、改善预后的主要决定因素。目前 HSE 尚无特效治疗方法，以采用综合治疗，经验性的抗病毒、保护脑细胞及降低颅内压等对症支持治疗为主。CT 灌注成像（CTP）可快速显示脑部组织灌注异常及脑组织受损的情况，一般被用于脑卒中的诊断，较少被用于辅助诊断脑炎。本文报道 1 例 CTP 辅助诊断单纯疱疹病毒 1 型（HSV-1）脑炎的病例以供临床参考。病例资料一、主诉、病史及体格检查患者男，59 岁，急性起病，于 2022 年 4 月22 日因右侧肢体抽搐伴发热半日入本院急诊。患者于入院前半日被他人发现右侧肢体抽搐，呈发作性，每次发作约 10 min，发作多次（具体次数不详），伴发热，最高体温为 38.5，伴精神行为异常，主要表现为躁动不安、骂人、打人及吐口水。考虑患者病情危重，将其由急诊转入重症病房。家属述患者发病前几日有“上呼吸道感染”表现，其他情况无特殊。个人史、家族史、遗传史等均无特殊。入院体格检查：体温 38.0、脉搏78次/分、呼吸26次/分、血压125/67 mmHgDOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2023.03.01220232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期227新医学 新医学（1 mmHg=0.133 kPa）。患者呈昏睡状态，右侧瞳孔直径3.0 mm、左侧3.0 mm，双侧瞳孔直接和间接对光反射均灵敏，眼球活动正常。四肢肌力查体不合作，肌张力正常，双侧病理征（-），脑膜刺激征（）：颈项强直（）、Kernig 征（-）、Brudzinski 征（-）、直 腿 抬 高 试 验（-）。改 良Rankin 量表（mRS）评分 5 分。二、实验室及辅助检查 在患者入院 24 h 内完善相关检查。血常规：血红蛋白 155 g/L、红细胞 4.751012/L、白细胞 12.51109/L、中性粒细胞0.78、血小板 189.00 109/L。降钙素原、肝肾功能、输血前 3 项（获得性免疫缺陷综合征、丙型肝炎和梅毒）、抗血细胞抗体、抗核提取物抗体、免疫系列等均未见异常。脑脊液检查：腰椎穿刺测得压力 190 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。脑脊液：白细胞23.00 106/L，单个核细胞百分比 88.70%，多核细胞百分比11.30%；氯117.6 mmol/L，IgG 50.33 mg/L，总蛋白582.15 mg/L；脑脊液病原学检查未见明显异常。患者躁动不安，不能配合完成头颅 MRI，遂立即实施头颅 CT，可见左侧颞叶皮质肿胀（图 1），头颅 CT 血管成像（CTA）未见颈部血管狭窄，头颅 CTP 可见左侧颞叶灌注较右侧增加（图 2），排除急性脑梗死，不排除感染相关性疾病，初步考虑病毒性脑炎的可能。肥达反应+外斐反应、新型隐球菌荚膜多糖抗原检测（GXM，血清）均为（-）。动态脑电图：背景活动以78 Hz慢a波为主，右额颞区可见间隔 0.82.0 s 三相波、尖慢复合波呈周期性发放。重度异常脑电图（爆发-抑制）。脑脊液病原体二代测序（NGS）结果于入院后第 3日回报，明确诊断为 HSV-1 感染所致的 HSE。三、治疗方法及临床转归 根据 CTP 的提示，于入院后 12 h 内给予患者阿昔洛韦（0.5 g、每 8 h 泵注 1 次）抗病毒治疗、甘露醇降颅压、丙戊酸钠抗癫痫、头孢唑肟抗感染、丙泊酚镇静，并予吸氧及其他对症治疗。入院第 3 日后患者精神好转，发热高峰下降，但仍偶有踢床和挣扎动作。入院第 3 日 NGS 结果回报并确诊 HSE 后，继续予阿昔洛韦抗病毒治疗，予卡马西平、吡仑帕奈控制肢体抽搐，予奥氮平镇静，予头孢唑肟抗感染，予祛痰、护胃对症治疗并加强气道护理以预防并发症的发生。入院第7日 患者体温恢复正常，意识障碍改善，精神行为异常明显好转，无癫痫发作，偶有烦躁不安，可部分回答他人的提问。入院第 15 日患者体温恢复正常，无癫痫发作，仍偶有烦躁不安，复查头颅 CT及 MRI 未见明显异常病灶，出院 mRS 评分 1 分。出院后 1 个月随访情况良好。讨 论HSE 是由疱疹病毒引起的以精神和意识障碍为主要表现的中枢神经系统感染性疾病，是病毒对脑实质的损伤，其主要病理改变为脑组织的肿胀、坏死、出血、炎细胞浸润，常见于双侧额顶叶、基底节区，甚至可累及小脑，病灶可对称或不对称分布。HSE病死率高达40%70%，HSV是一种嗜神经 DNA 病毒，包括 HSV-1 和 HSV-2 两注：可见左侧颞叶皮质肿胀，局部脑沟消失（红色箭头所示）。图 1 一例 HSE 患者头颅 CT20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期228新医学 新医学 种血清型，约 90%的人类 HSE 由 HSV-1 引起11。Lee 等22的研究表明，HSV-1 感染患者最常见的临床诊断是 HSE，而且由 HSV-1 引发的 HSE 患者ICU 的入住率高达 72.7%，出院时严重神经系统后遗症的发生率为 27.3%。由 HSV-1 引发的 HSE 患者病情发展迅速，病死率较高，所以及时的诊断与治疗是改善患者预后的关键33。病毒性脑炎的主要确诊试验是脑脊液病毒核酸检测44。PCR 及一代测序虽能准确地检测出病毒病原体，但是受引物每次所能结合的核酸片段有限的限制，检测所用时间较长，对重症患者来说实用性不高，故不能广泛应用于临床55。随着影像学技术的发展，设备质量与性能的提高，影像学检查可为病毒性脑炎的诊断提供更多可靠信息，有助于不能进行免疫学或病原学检查的医疗单位作出正确诊断。有研究者提出 MRI 是早期辅助诊断脑炎的较为理想的方法，其对 HSE 早期轻度脑水肿较CT敏感，且易发现颞叶底部的低密度灶66-77。MRI 在检测 HSE 异常方面的敏感度为 80%90%，MRI 中的扩散加权图像和液体衰减反转回复注：可见左侧颞叶、豆状核、岛叶、丘脑灌注较右侧增加（红色箭头所示）。图 2 一例 HSE 患者头颅 CTPRR20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期229新医学 新医学（FAIR）序列是最敏感的88-1010。较多研究者强调早期应用 MRI 以辅助诊断重症病毒性脑炎，从而尽早给予患者有效的抗病毒治疗，提高治愈率。但MRI 需要患者高度配合，而且成像时间相对较长，影响成像效果因素较多，因此对于急危重症患者不宜实施 MRI，对于有体内植入金属物患者亦不宜实施。本例患者由于存在精神行为异常而未能完善头颅 MRI，但头颅 CTP 提供了诊断依据，没有因此耽误患者的治疗。CTP 能否替代 MRI 成为重症病毒性脑炎患者早期启动抗病毒治疗的有力影像学证据值得探讨。对于颅脑病变，多层螺旋CT（MSCT）可以快速且精确显示患者颅内结构的变化，为确诊提供相关影像学证据1111。MSCT 具有快速、方便、检查费用低等优点，能清晰显示颅脑不同位置的横断面解剖关系以及组织结构1212。有研究者发现MSCT对病毒性脑膜炎诊断准确率可达96.67%1313-1414。岳甜甜1515认为 MSCT 诊断病毒性脑膜炎阳性率较高原因可能是其解剖分辨率较高。但也有研究显示，MSCT 对重症病毒性脑炎患者的诊断价值并没有高于MRI1616。CTP在临床中使用较广，可准确地测量大脑、肝脏、胰腺、肾脏等实质脏器。有研究者发现在急性胰腺炎患者中，早期CTP参数显示胰腺短时间的高灌注，