PBL教学法结合腹腔镜虚拟...技术在妇科手术教学中的应用_罗素芳.pdf

DOI:1019392/jcnki1671-7341202308043PBL 教学法结合腹腔镜虚拟仿真技术在妇科手术教学中的应用罗素芳张丽滢韦业平*广西医科大学第二附属医院广西南宁530000摘要:探索 PBL 教学法结合腹腔镜虚拟仿真技术在妇科手术教学中的应用效果。方法:以 2022 年 4 月至 6 月期间在广西医科大学第二附属医院妇科进行学习的 31 名住院医师规范化培训学员为研究对象，通过对其合理安排九次理论学习和腹腔镜箱子模拟器操作训练及腹腔镜虚拟仿真模拟器操作训练。培训前后对研究对象进行理论考核和操作考核及问卷调查，对培训前后理论成绩、腹腔镜箱子模拟器操作成绩、腹腔镜虚拟仿真模拟器操作成绩，以及培训前后满意度问卷调查进行对比。结果:经过培训后，学员的理论成绩及操作成绩均较培训前有显著提高，学员的临床思维能力及综合能力素质均较培训前明显提升，并且差异具有统计学意义(P005)。结论:PBL 教学法结合腹腔镜虚拟仿真技术在妇科手术教学中可在较短时间内提升住院医师规范化学员的理论知识、实践操作技能，改善学员的学习生长曲线。PBL 教学法结合腹腔镜虚拟仿真技术的妇科手术教学是值得推广的有效教学模式。关键词:妇科手术教学;PBL 教学法;腹腔镜箱子模拟器;腹腔镜虚拟仿真妇科是一门实践操作性非常强的手术学科，随着微创器械及医疗技术的不断发展，以及微创治疗、快速康复的理念不断普及深入，微创手术被认为是治疗各种妇科良性、恶性疾病的首选手术方法1。高度精密的内窥镜设备的引入也促进了妇科腹腔镜手术的发展，在我国县级以上的医院，妇科腹腔镜手术方式也得到了较广泛的推广和应用。也因此在住院医师规范化培训内容与标准中要求第二年到第三年规培学员能熟练操作使用一些腔镜器械，掌握常见的妇科 级手术。在妇科住院医师规范化培训中腹腔镜手术的教学是非常必要的，如果按照传统的灌输式手术教学模式，学生易感到枯燥乏味。近十余年较广泛应用的腹腔镜箱子模拟训练器设备简单易用，但只能进行有限的操作练习，由于在活体动物模型教学中涉及成本问题，因此也大大限制了动物模型教学的推广。而在临床实践中，从伦理角度考虑也不再允许学员在临床手术实际操作中反复练习，种种因素最终导致手术教学的效果不理想。欣慰的是腹腔镜虚拟仿真模拟器的出现和应用为学员提供了在受控和安全的环境中去接触腔镜手术的先进设备和技术的机会，在住院医师培训中引入腹腔镜虚拟仿真技术，学员能够练习和发展任何特定手术所需的外科技能，大大改善手术医师的训练效果，使其能够自主实践，且不会使患者面临不必要的风险2。PBL 教学是一种以问题为导向、以学生为中心的教学方法，目前已被广泛地应用于医学教学中，效果反映较好3。有研究指出，PBL 联合腹腔镜手术教学在妇科教学中的应用效果显著4。为了提高住院医师规范化培训水平和临床技能水平，我们将 PBL 教学法结合腹腔镜虚拟仿真技术应用到妇科手术教学中，对规范化培训的住院医师进行了培训，也取得良好的教学效果。1 对象与方法11 研究对象研究对象为 2022 年 4 月至 6 月期间在广西医科大学第二附属医院妇科进行轮转学习的 31 名住院医师规范化培训学员，所有学员均无独立操作腹腔镜经验。12 研究方法研究纳入 31 名妇产科住院医师规范化培训学员，在教学培训前先进行腹腔镜箱子模拟器及腹腔镜虚拟仿真模拟器的操作指导，并进行培训前的理论、腹腔镜箱子模拟器及腹腔镜虚拟仿真模拟器操作考核;教学培训方法采用 PBL 联合腹腔镜手术模拟训练方案，每周的课程根据手术教学主题制定详细的教案;培训前将 PBL 教学方式告知学员，以期达到满意的教学效果。教师对每次培训的授课内容充分准备，根据 PBL 教学方法的要求，设计出授课的案例，指导学员对案例进行初步诊断及对治疗方案进行制订，并对学员有针对性地提出相关的若干问题，引导学员在授课前独立思考，对老师课前提出的问题进行查阅文献资料找到问题的答案。进行培训时，学员以小组为单位进行讨论，所有学员均发表自己的意见，老师根据学员的答案给予点评并进行系统的讲解和总结，然后进行操作培训。操作培训分两个步骤，具体训练步骤如下:031创新教学科技风 2023 年 3 月第一步，在腹腔镜箱子模拟器操作系统上进行，指导学员对腔镜下拾豆、缝合打结、剪切图形等常规基础操作进行培训。(1)腔镜下拾豆训练:要求学员两手配合打开小号标本袋后，一只手操作无损伤抓钳固定标本袋，另一只手则运动抓钳或分离钳将豆子拾起，装入小号标本袋中。此操作主要能训练学员腔镜下的方向感以及手眼协调能力。(2)剪切图形训练:橡胶手套画出四边形，要求学员一手操作分离钳或抓钳，固定及配合转动图形，另一只手操作剪刀沿线路剪切图形。(3)缝合打结训练:在缝合垫上指定位置进行出入针，调整缝线的方向，两手协调打两个标准的外科结。这项操作难度较大，要求学员有很好的腔镜方向感及熟练的器械操作感，需要不断地重复训练才能掌握。第二步，操作培训在腹腔镜虚拟仿真模拟器上进行，要求学员在腹腔镜虚拟仿真模拟器上进行腹腔镜下输卵管切除术，指导学员进行腹腔镜输卵管切除术，从卵巢伞端到子宫角逆行切除或从子宫角至卵巢伞端顺行切除。在操作过程中使用双极夹持钳止血，并使用单极进行输卵管切除，切除完成后使用虚拟腹腔镜标本袋提取标本，并使用抽吸灌洗管进行辅助止血和腹腔清洁。在模拟培训九次后，再次进行理论、箱子模拟器考核及腹腔镜虚拟仿真模拟器考核并完成问卷调查。13 评价指标培训结束后，采用理论考试和临床操作技能考试及问卷调查的形式对学员进行综合性评估。临床操作技能第一项腹腔镜箱子模拟器操作考核腹腔镜下拾豆、剪切图形、缝合打结三项，第二项腹腔镜虚拟仿真模拟器操作考核要求学员完成腹腔镜下输卵管切除术。理论及箱子操作器满分为 100 分，其中箱子操作器技能操作拾豆 30 分、剪切图形 30 分、缝合打结 40 分。在操作评分中根据学员在规定的时间内对器械操作的熟练度、剪切图形边缘平整毛躁留白边宽、缝合打结的进出针位置、打结的松紧度等进行评分。虚拟仿真模拟器评分标准客观标准包括手术总时间(min)、失血量(ml)。主观操作综合评定由高年资主治医生担任评分员，总分 10 分，评估学员手术操作中器械离开摄像机视野的次数、使用虚拟仿真操作器的舒适度以及在手术过程中的自在度。考核结束后采用问卷调查方式进行教学满意度评价，问卷内容包括学员的临床应变能力、操作能力、学习态度、自主学习能力及带教满意度。14 统计方法采用 SPSS210 统计学软件对研究数据进行统计分析，计数资料采用率(%)表示，进行2 检验，计量资料采用均数标准差(xs)表示，进行 t 检验，P005 为差异有统计学意义。2 结果21 理论考试结果比较与培训前对比，培训后理论考试平均成绩明显高于培训前，差异有统计学意义(P005)，结果见表 1。22 临床操作技能考试结果比较221 腹腔镜箱子模拟器操作考核结果比较与培训前对比，腹腔镜箱子操作器操作技能考试的三项(腔镜下拾豆、剪切图形、缝合打结)平均成绩明显高于培训前，差异有统计学意义(P005)，结果见表 1。表 1 培训前后理论成绩、腔镜箱子模拟器操作技能考核成绩比较(xs)，分理论腹腔镜箱子模拟器操作拾豆剪切图形缝合打结培训前(n=31)6952284204031218932592016353培训后(n=31)8076366238723423162813010285t1524080528243994P0001000100010001222 腹腔镜虚拟仿真模拟器操作考核结果比较与培训前对比，腹腔镜虚拟仿真模拟器操作考核手术平均时间相对培训前明显缩短，手术过程失血量明显减少，手术操作的主观综合评分明显优于培训前，差异有统计学意义(P005)，结果见表 2。表 2 培训前后腹腔镜模拟仿真操作器技能考核成绩比较(xS)手术时间(min)出血量(ml)综合评分(分)培训前(n=31)1344189174715275563103培训后(n=31)96615683422065751077t9420110871081P000100010001131科技风 2023 年 3 月创新教学23 主观满意度比较结果显示，培训后学员的临床应变能力、操作能力、学习态度、自主学习能力、带教满意度等指标均明显优于培训前(P005)，结果见表 3。表 3 培训前后主观满意度比较临床应变力操作能力学习态度自主学习能力带教满意度满意不满意满意不满意满意不满意满意不满意满意不满意培训前17141615181317142110培训后292301292301310X212131651106412131192P0050050050050053 讨论住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为了提高住院医师的岗位胜任能力，使住院医师打下扎实的临床工作基础及熟练的临床操作技能，为各级医疗机构培养具有独立从事临床工作能力的临床医师，也是临床医师提高诊断和治疗能力的必要阶段5。为了积极响应国家号召，我们临床住培教师要紧紧把握培养标准，革新教学理念，探索科学的教学思路，提高教学质量，为国家培养一支高素质的临床医师队伍。妇科学是一门实践性极强的学科，在提高学生理论知识水平的同时更要重视培养学生的动手能力。腹腔镜手术因切口微小、术中视野清晰手术损伤小、术后患者恢复快等优势，目前已成为妇科主流的手术方式。在腹腔镜手术中，外科医生需要使用与传统手术本质上不同的精神运动能力，例如眼手协调、三维图像到二维图像的转换、改变的触觉反馈和支点效应等6。在独立对患者进行腹腔镜手术之前，需要训练这些精神运动能力，同时研究也表明，腹腔镜的操作经验及熟练度对预防手术并发症具有重要意义。因此，对于腹腔镜的手术培训是极其必要的。而传统的妇科手术教学中，传统的“见一”“做一”“教一”的教学模式一直是所有外科专业教学的基石，学员多是通过手术视频、临床观摩手术和临床手术助手操作中获得腹腔镜手术技能。但传统的手术室教学模式存在耗时、成本高、可能会对患者造成潜在伤害的劣势。此外，在实际的临床腹腔镜手术操作中，住院医生通常只能操作一个或多个固定位点的器械，导致在手术期间很少有机会练习关键的腹腔镜操作。如果没有较长时间的培训，操作的失误容易出现手术并发症，导致手术风险高7。为了临床医疗安全、患者的安全，住培学员基本没有独立进行腹腔镜操作的机会，在临床中往往不能得到足够强度的手术操作学习机会。而传统手术学习方式获得手术技能的学习曲线往往更长、进步慢，学习方式较为枯燥，使得一部分学生失去学习的热情和兴趣。近年来，传统的手术教学方式可能不足以面对现代外科教学的需求，提高外科手术培训的效率和效果的需求比以往任何时候都更加迫切。如何提高年轻住院医师的手术操作技能、降低住院医师在学习技能操作时的风险及可能的手术并发症，是临床手术教学中的重点、难点问题。腹腔镜手术箱子模拟器的问世，首次将模拟器运用到外科手术的教学中，腹腔镜模拟器是通过摄像机将视频信息传递并成像，医生面对屏幕放大的图像，使用手术器械插入模拟箱内对模型进行抓夹传递、剪切、缝合打结等基本功练习8。腹腔镜基础操作训练重点是切开、分离、缝合、打结9-10，对于住培学员及经验较少的住院医生来说，腹腔镜箱子模拟器训练可以训练空间方向操作感。通过练习，操作者能熟悉各种器械特点，熟练选择应用各种操作器械，培养镜下操作的感觉，精准快速地到达操作目标进行操作，为学习腹腔镜手术打下良好的基础11-14。以前的研究已经证明了通过腹腔镜箱子模拟器的练习，学员在三维空间的定向能力、眼手协调能力以及器械操作的精度短时间内都得到了提高。但在实际的临床手术中除了基础的分离、剪切、缝合、打结操作外，手术的成功还取决于手术医生对解剖结构的熟悉程度及对周边组织血管的处理能力。比如在本研究中，腹腔镜输卵管切除术是一种经常在紧急情况下进行的治疗异位妊娠的手术，这项手术操作过程可能会导致临近器官组织损伤的风险。因此，腹腔镜手术医生在手术过程中对解剖的熟悉程度和对临近重要组织的关系处理等能力要求也对腹腔镜箱子模拟器