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3 种血管通路在老年维持性血液透析患者中的应用效果比较翟蕾段淑敏韩玲玉杨铭霞基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(编号:LHGJ20190502)，开封市科技发展计划(编号:2204010)作者单位:475000河南开封河南大学第一附属医院重点部门管理中心(翟蕾)，护理部(段淑敏、韩玲玉)，心血管内科(杨铭霞)通信作者:杨铭霞，zhailei126 yeah net。摘要 目的比较自体动静脉内瘘(AVF)、人造血管内瘘(AVG)和中心静脉导管(CVC)3 种血管通路在老年维持性血液透析(MHD)患者中的应用效果，为老年 MHD 患者血管通路的选择提供依据。方法前瞻性收集 2017 年 1 月至 2019 年 6 月在河南大学第一附属医院内分泌科行 MHD 的老年患者127 例，根据采用的血管通路方式不同将患者分为 AVF 组62 例、AVG 组25 例和 CVC 组40 例。比较3 组患者持续透析1 年后的透析效能(尿素氮下降率、尿素氮清除率、血管通路血流量)、心脏结构 左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室后壁舒张末期厚度(LVPWT)、室间隔舒张末期厚度(IVSTd)、心功能(左心室肥厚、左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍)、并发症(感染、血流不畅、血栓栓塞、肌肉痉挛、心衰)以及贫血相关指标差异。结果AVF 组的尿素氮下降率、清除率、血管通路血流量、血红蛋白、血清白蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度以及 LVDd、LVPWT 和 IVSTd 值均明显高于CVC 组(t=2 512、2 366、2 582、2 644、2 723、3 113、2 603、2 833、3 559、2 932，P 均 0 05)。AVF 组的左心室肥厚、左心室收缩功能障碍发生率均明显高于 CVC 组(P 0 05)，AVF 组总体并发症发生率明显低于 AVG 和 CVC 组(P 0 05)。结论AVF 对老年 MHD 患者的透析效果及安全性均优于 AVG 和 CVC，但其对患者心功能影响程度高于 AVG 和 CVC。关键词 自体动静脉内瘘;人造血管内瘘;中心静脉导管;维持性血液透析;并发症doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.010维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾衰竭患者常用的透析方式，功能良好的血管通路是 MHD 患者接受充分性透析的关键1。目前，临床常用的血液透析循环通路主要包括自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)、人造血管内瘘(ar-teriovenous grafts，AVG)和中心静脉导管(central ve-nous catheter，CVC)3 种类型2 3。其中，AVF 是目前临床首选的透析方式，具有血流量充分、并发症少及使 12 ANCE G，STA A Pathophysiological mechanisms andfunctional hearing consequences of auditory neuropathy J Brain，2015138(Pt 11):3141 3158 13 王秋菊，ANOLD S 听神经病:从发现到渐入精准J 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53(3):161 171 14 冀飞，吴南 听神经病的诊断和干预 J 中国听力语言康复科学杂志，2017，15(1):61 66 15 冀飞，陈艾婷，赵阳，等 听神经病患者的单音节识别率与言语声强的函数关系分析 J 中国听力语言康复科学杂志，2010(4):23 26 16 汪吉宝，段家德，陈海华，等 听神经病 106 例听力学分析 J 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(5):347 350 17 李兴启，孙建和，杨仕明，等 耳蜗病理生理学 M 北京:人民军医出版社，2011:269 278 18 汪吉宝，段家德，陈海华，等 听神经病 106 例听力学分析 J 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(5):347 350 19 王锦玲，石力，薛飞，等 听神经病听力学特征及病损部位分析 J 听力学及言语疾病杂志，2007，15(2):89 97 20 JAFAI Z，MALAYEI S，ASHAYEI H，et al Adultswith auditory neuropathy:comparison of auditory steady state response and pure tone audiometryJ J Am AcadAudiol，2009，20(10):621 628 21 MOLLE A，JHO H D，YOKOTA M，et al Contributionfrom crossed and uncrossedbrainstem structures to the brain-stem anditory evoked potentials:a study in humans J La-ryngoscope，1995，105:10 22 查定军，黄维国，王锦玲，等 初始音强度差对听力正常青年人畸变产物耳声发射的影响J 听力学及言语疾病杂志，2000，8:24 26 23 薛飞，王锦玲，孟美娟，等 听神经病患者畸变产物耳声发射的特征 J 听力学及言语疾病杂志，2003，11(4):258 260 24 HANGEN E，BLOGMGEN K，BENIT P，et al Life with orwithout AIF J Trends Biochem Sci，2010，35(5):278 287(2022 08 21 收稿)(本文编校:刘菲，胡欣)392第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical Journal用寿命长等优点4。CVC 可作为血管条件差，不耐受内瘘患者的补充备选方案，主要是针对老年心功能不耐受内瘘手术或者存活期短的透析患者5。AVG 是血管条件较差、心功能欠佳或无法建立 AVF 的透析通路6。据报道7 8，不同血管通路 MHD 患者心功能、血红蛋白水平存在差异，且长期血液透析对患者心脏功能乃至心脏结构有一定影响。因此，本研究拟通过比较 AVF、AVG 及 CVC3 种血管通路对老年 MHD 患者透析效能、心功能、并发症及贫血相关指标的影响，为老年 MHD 患者选择最佳血管通路提供参考依据。1资料与方法1 1一般资料前瞻性收集 2017 年1 月至2019 年6月在河南大学第一附属医院内分泌科行 MHD 的老年患者 127 例，其中男性 68 例，女性 59 例，年龄 65 83岁。纳入标准:符合 2005 版美国肾脏病基金会慢性肾脏病及透析临床实践指南9 提出的血液透析相关指征;年龄65 岁;MHD 3 个月以上，每周行规律血液透析治疗 2 3 次，且连续使用一种方式透析(动静脉内瘘或者透析导管);首次来我院透析的患者，既往无透析史。排除标准:生存时间低于 1 年;合并严重心脑血管疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤及严重营养不等;临床资料不完整。根据采用的血管通路方式不同分为 AVF 组 62 例、AVG 组25 例及 CVC 组 40 例。3 组患者年龄、性别、身体质量指数、原发病、收缩压及舒张压等一般资料比较，差异均无统计学意义(P 0 05)。见表 1。表 13 组血管通路患者一般资料比较指标AVF 组(n=62)AVG 组(n=25)CVC 组(n=40)F/2值P 值年龄(岁)71 74 4 7773 00 5 6671 08 5 021 8480 162性别1 1290 569男36(58 06)11(44 00)21(52 50)女26(41 94)14(56 00)19(47 50)BMI(kg/m2)22 57 4 9121 24 3 4021 39 4 431 1960 306原发病 例(%)3 7790 706肾小球肾炎22(35 48)6(24 00)11(27 50)糖尿病肾病13(20 97)4(16 00)7(17 50)高血压肾损害13(20 97)5(20 00)11(27 50)其他14(22 58)10(40 00)11(27 50)收缩压(mmHg)129 18 9 07128 17 8 21131 06 9 060 9250 399舒张压(mmHg)79 53 4 9980 27 5 3178 85 6 850 4910 613注:AVF 为自体动静脉内瘘，AVG 为人造血管内瘘，CVC 为中心静脉导管，BMI 为身体质量指数。1 2方法1 2 1AVF 组采用头静脉与桡动脉端侧吻合术建立动静脉内瘘，局麻下在患者手腕桡侧 2 4 cm 位置行纵或横行切口，分开桡动脉和头静脉，远端结扎;行头静脉、桡动脉端侧吻合手术，桡动脉纵向切开 0 6 0 8 cm，连续续外翻并作端侧缝合。结扎吻合口附近的其它静脉回流支。术后常规使用抗生素。1 2 2AVG 组采用人造聚四氟乙烯血管作端侧吻合术，动脉端选前臂或上臂肱动脉，静脉端选正中静脉、贵要静脉、头静脉、腋静脉作为吻合血管。臂丛麻醉后，分离静脉和肱动脉，经隧道器植入人造聚四氟乙烯血管于前臂掌侧为前臂 U 型或 J 型，分别阻断动、静脉，在拟吻合位置纵行切开一侧切口 0 4 0 6 cm 血管壁，人造血管与肱动脉、静脉连续外翻并作端侧缝。术后常规使用抗生素。1 2 3CVC 组采用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺建立血管通路。局麻下利用改良 Seldinger 技术，应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，穿刺针进入血管后固定针头，通过导引钢丝将导管插入，导入单针双腔静脉导管，导管半圆形缝合固定三针。穿刺点用无菌敷料覆盖。1 2 4观察指标透析效能:抽取患者透析治疗 1年后透析日血样，检测透析 1 年后的尿素氮下降率、尿素氮清除率、血管通路血流量。尿素氮下降率=100(1 Ct/C0)，Ct、C0为透析前后尿素氮浓度;尿素氮清除率=ln(0 008t)+(4 3 5)UF/W，其中，t为每次透析所耗时间，为透析后与透析前尿素氮比值，UF 为每次透析的超滤量，W 为透析后患者体质量。心脏结构指标:透析 1 年后左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic internal diamete，LVDd)、左心室后壁舒张末期厚度(intel ventricularposterior wall thickness，LVPWT)、室间隔舒张末期厚度(intel ventricular scptum end diastolic thickness，IVSTd)、射血分数(ejection fraction，EF)、舒张早期和492翟蕾等:3 种血管通路在老年维持性血液透析患者中的应用效果比较第 44 卷第 3 期2023 年 3 月舒张晚期左心房室瓣口最大血流速度比(E/A)。心功能指标:透析 1 年后左心室肥厚、左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍。并发症:透析期间感染、血流不畅、血栓栓塞、肌肉痉挛、心衰的发生情况。贫血相关指标:透析 1 年后的血红蛋白、血清白蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度。转铁蛋白饱和度=(血清铁/总铁结合力)100%。1 3统计学方法采用 SPSS 19 0 进行统计分析。正态分布计量资料采用 x s 表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用 SNK q 检验;计数资料以频率或百分比表示，组间比较采用 2检验、校正 2检验或 Fisher 确切概率法。以 P 005 为差异有统计学意义。2结果2 13 组患者透析效能比较3 组患者尿素氮下降率、清除率以及血管通路血流量比较，差异均有统计学意义(P 0 05)，其中 AVF 组明显高于 CVC 组(t=2 512、2 366、2 582，P=0 014、0 020、0 011)，AVG组与 AVF、A