256排CT血管造影和高分...评估颈动脉斑块及狭窄的价值_廖佳奇.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1颈动脉内膜剥脱手术是颈动脉狭窄外科预防及治疗最为有效的手段之一，而术前“早期而精确”地评估颈动脉狭窄程度和颈动脉斑块的成分及易损性能够为治疗方案的选择及术前准备提供参考1。256排CT血管造影(CTA)具有较高的密度和空间分辨率，可根据狭窄部位的CT值来显示粥样硬化斑块易损程度2；高分辨磁共振成像(MRI)具有优越的空间分辨率和多序列成像的特点而被广泛用于颈动脉斑块易损性的评估3。本研究通过分析54例颈动脉内膜剥脱术患者治疗前的256排CTA、高分辨MRI及治疗后病理学检查资料，以探讨256排CTA和高分辨MRI在颈动脉内膜剥脱术术前颈动脉狭窄程度和颈动脉斑块的成分及易损性评估的应用价值。1 资料与方法1.1临床资料收集赣州市人民医院2019年8月到2022年8月期间收治的54例行颈动脉内膜剥脱手术患者的影像学和病理检查资料。所研究患者中男35例（64.8%），女19例（35.2%），平均年龄（6295.9）岁。54例患者在手术前一周内完善了颈动脉256排CTA和颈动脉斑块高分辨MRI，所有患者均有手术指证并接受颈动脉内膜剥脱手术，术后对剥离的斑块行病理检查。本项研究获得所有患者及家属的知情同意，并在南方医院附属赣州医院伦理委员会的监督下进行 伦理批准文号：TY-ZKY2021-007-01。1.2 256排CTA检查采用256排Revolution CT（美国GE公司）进行检查，以主动脉弓上缘至颅内鞍上2 cm水平作为扫描范围，采用碘克沙醇注射液(浓度为270/320 mgI/mL，剂量为50150 mL)通过CT专用双筒高压注射器经肘静脉注射。扫描完成后利用后台图像处理系统重建。1.3高分辨MRI检查采用美国GE3.0T高分辨MRI扫描仪，患者取平卧位，头部尽量后仰。将双侧线圈贴附于患者颈部双侧，并用固定带将线圈尽量束紧于颈部表面，颈动脉分叉上30.0 mm到颈动脉分叉下30.0 mm为扫描范围。1.4病理学检查 将颈动脉斑块（颈动脉内膜剥脱手术剥离的标本）置于4 formalin溶液浸泡24 h，然后用乙二胺四乙酸溶液对颈动脉斑块脱钙48h，常规石蜡包埋斑块，连续切片后行HE染色。显微镜下观察斑块内脂质坏死、斑块内钙化、斑块内膜溃疡及斑块内出血情况。1.5诊断标准 脂质核心坏死，病理检查表现为斑块内片状组织坏死，坏死区域含胆固醇结晶无定形摘要：目的探讨256排CT血管造影(CTA)和高分辨磁共振成像(MRI)评估颈动脉内膜剥脱手术患者颈动脉斑块及狭窄的应用价值。方法分析54例颈动脉内膜剥脱术患者治疗前的256排CTA、高分辨MRI及治疗后病理学检查资料，以病理检查结果为标准，评价256排CTA和高分辨MRI两种检查方法对斑块内脂质坏死、斑块内钙化、斑块内出血及斑块内膜溃疡诊断的一致性，并对比256排CTA和高分辨MRI对中度和重度颈动脉狭窄的检出率。结果对斑块内膜溃疡，CTA和MRI与病理检查结果一致性中等(K=0.440和K=0.479)；对斑块内脂质坏死，CTA与病理检查结果一致性较差(=0.138)，CTA未能发现斑块内出血，而对斑块内脂质坏死和斑块内出血，MRI与病理检查结果一致性较高(=0.763和K=0.794)；对斑块内钙化，MRI与病理检查结果一致性较差(=0.241)，而CTA与病理检查结果高度一致(=0.888)。CTA和MRI对颈动脉中、重度狭窄的检出率差异无统计学意义(P0.05)。结论 256排CTA与高分辨MRI检查在颈动脉狭窄患者颈动脉斑块性质和狭窄程度诊断上各具优势，两者结合可提高术前诊断的符合率。关键词：256排CT；高分辨MRI；颈动脉斑块；颈动脉内膜剥脱手术中图分类号：R743.3文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-024-04DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.006256 排 CT 血管造影和高分辨 MRI 评估颈动脉斑块及狭窄的价值廖佳奇1，许金仙2，黄锦庆1，袁炜3（1.赣州市人民医院神经外科；2.赣南医学院护理学院；3.赣州市人民医院影像科，赣州 341000）基金项目：江西省重点研发计划项目，编号 20202BBGL73107 临床研究 24江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1物质，浓染见多量炎症细胞浸润合并细胞核聚集;MRI脂质核心坏死主要表现为T1WI为等或稍高信号，压脂序列T1WI呈中低信号，T2WI呈稍高信号，在3D-TOF上呈稍高信号，增强T1WI无强化4；CTA脂质核心坏死主要表现为坏死区CT值60HU。斑块内出血,显微镜下表现为形态不完整的红细胞聚集于斑块内，成碎片状，有的出血区域有含铁血黄素沉积；MRI斑块内出血主要表现为T1WI呈中高信号，压脂序列T1WI没有明显改变，T2WI（根据出血发生时期不同）可呈高信号或稍高信号或低信号，3D-TOF序列上为高信号，增强T1WI无强化5。斑块内钙化，显微镜下主要表现为斑块内见细胞和基质成分呈片状缺失，坏死或纤维化组织分布在其周围；MRI主要表现为T1WI、T2WI及3D-TOF等序列上影像呈弧形或不规则的低信号，增强T1WI无强化；CTA主要表现为平扫时CT值130 HU，增强图像结合CT平扫图像可见高密度病灶位于斑块内。斑块内膜溃疡，病理检查见纤维帽完全破裂，没有完整的纤维帽残留；MRI主要表现为3D-TOF序列可见高信号从管腔表面延伸到斑块内部，在增强T1WI序列不连续的纤维帽可见于斑块表面6；CTA主要表现为原始图像上有龛影形成或图像上对比剂扩散至管腔外，在任意2个及以上图像显示造影剂扩散至斑块内深度大于1.0 mm7。1.6统计学方法 采用SPSS 20.0软件统计分析检测数据，计数资料以（%）表示，采用2检验，以P005），见表3。3 讨论方法斑块内脂质坏死斑块内出血斑块内钙化斑块内膜溃疡MRI检查48（88.8）31（57.4）21（38.9）24（44.4）病理检查50（92.6）36（66.6）30（55.6）26（48.1）Kappa值0.7630.7940.2410.479表 1 对不同性质斑块高分辨 MRI 与病理检查的一致性比较(n=54)（%）表 2 对不同性质斑块 256 排 CTA 与病理检查的一致性比较(n=54)（%）方法斑块内脂质坏死斑块内钙化斑块内膜溃疡CTA检查41（75.9）29（53.7）21（38.9）病理检查50（92.6）30（55.6）26（48.1）Kappa值0.1380.8880.44025江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1目前临床上主要采用超声、常规CTA或MR血管壁成像检测颈动脉斑块，其中超声是首选筛查手段，临床应用广泛，但其对斑块脂质坏死与斑块内出血的鉴别困难，加之超声评估斑块内部结构具有主观性，导致超声对斑块成分及易损性判断存在缺陷。采用256排CT血管造影对颈动脉粥样硬化斑块进行扫描，与低排螺旋CT相比，能更加准确地判断出斑块的部分类型9。本研究显示，对斑块内钙化，CTA与病理检查结果高度一致(=0.888)，对斑块内膜溃疡，CTA与病理检查结果一致中等(=0.440)，对斑块内脂质坏死，CTA与病理检查结果一致性较差(=0.138)，CTA未能发现斑块内出血。Diab等10研究认为CTA对血管狭窄以及钙化有着良好的识别，但是对于斑块内膜溃疡及斑块内部组织成分的识别准确性较差。本研究与其对斑块内钙化研究结果一致，但是本研究显示对内膜溃疡斑块CTA与病理检查一致性尚可，可能与本研究使用的256排螺旋CT具有更高的分辨率，且其后处理功能强大，在斑块诊断中更加成熟有关。另外本研究重点关注斑块表面的光滑度及造影剂扩散情况，推测可能斑块纤维帽破裂后造影剂从管腔内进入斑块内部，从而在CTA上表现为溃疡斑块。高分辨MRI具有优越的软组织分辨率和序列成像多的特点而被广泛用于颈动脉斑块易损性的评估。本研究显示，对斑块内出血，MRI与病理检查结果一致性较强(=0.794)；对斑块内膜溃疡，MRI与病理检查结果一致性中等(=0.479)；对斑块内脂质坏死，MRI与病理检查结果一致性较强(=0.763)；但是对斑块内钙化，MRI与病理检查结果一致性较差(=0.241)。刘丹丹等11报道高分辨MRI因对出血、钙化、纤维帽及脂质等成分有良好的敏感性和特异性而被广泛用于检测颈动脉斑块，并且与病理检查结果一致性较好。本研究结果显示对颈动脉斑块内出血、斑块内脂质坏死及斑块内膜溃疡，MRI与病理检查结果一致性较好，但是对斑块内钙化，MRI与病理检查结果一致性较差(=0.241)。颈动脉狭窄斑块成分复杂，核磁共振采用多序列对比（T1WI、T2WI、3D-TOF及CE-MRA等）识别斑块的其不同成分，从而能够比较精准地区分斑块内脂质坏死、斑块内出血及斑块内膜溃疡等不稳定成分12。然而高分辨MRI对钙化斑块识别较差，我们分析其原因可能是MRI成像时间较长，受信噪比影响，容易产生伪影，另外大血管的跳动、呼吸带动的胸廓运动及吞咽动作等也可产生伪影，部分靠近颈动脉斑块边缘的钙化和散在小钙化可因MRI图像伪影而显示不清。256排CTA空间分辨率高，可在短时间内借助对比剂可清楚地显示管腔狭窄，判断血管狭窄程度13。高分辨MR将DIR-T1WI和3D-TOF序列的轴位图像相结合判断颈动脉管腔的狭窄程度14。DSA检查是目前颈内动脉狭窄程度诊断的“金标准”，但是DSA检查为有创性检查，价格昂贵且有一定的手术风险，本研究没有将DSA作为颈动脉内膜剥脱术前常规检查。本研究结果显示CTA和MRI对颈动脉中、重度狭窄的检出率差异无统计学意义。但高分辨MRI检查重度颈动脉狭窄例数多于256排CTA检查，有夸大狭窄程度的趋向，我们分析考虑可能3D-TOF MRA序列在颈动脉管腔重度狭窄时因血液湍流引起流动伪影导致信号丢失，结果是相应管腔狭窄程度的被夸大。综上所述，256排CTA与高分辨MRI检查在颈动脉斑块性质和狭窄程度诊断上各具优势，CTA和MRI相结合可提高诊断的符合率。参考文献1王琳，赵性泉.颈动脉粥样硬化斑块高分辨磁共振成像与脑梗死J.中国卒中杂志,2013，8（3）:221-225.2Nguyen TN,Abdalkader M,Nagel S,et al.Noncontrast computedtomographyvscomputedtomographyperfusionormagneticresonance imaging selection in late presentation of stroke withlarge-vessel occlusionJ.JAMA Neurol,2022,79(1)：22-31.3Baradaran H,Eisenmenger LB,Hinckley PJ,et al.Optimal carotidplaque features on computed tomography angiography associatedwith ischemic strokeJ.J Am Heart Assoc,2021,10(5):e0194624Brinjikji W,Huston JR,Rabinstein AA,et a1.Contemporarycamtidimaging：form degree of stenosis to plaque vulnerabilityJ.JNeurosurg,2016,124(1)：27-425韩静，蔡剑鸣，蔡幼铨颈动脉粥样硬化斑块的高分辨MRI研究近况J.中国医学影像学杂志，2006，14（3）:218-2216徐贤，具海月，王新江