Er_YAG激光去除全瓷冠1例报告_张新媛.pdf

Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2全瓷材料因其优异的美学性能、良好的生物相容性及机械性能成为口腔领域常用的修复材料。但在临床中，不完善的牙体治疗，修复体的破损、折裂，以及患者对修复体颜色、美观不满意等原因，常导致需要拆除全瓷修复体1-2。传统钻磨去粘接法耗时耗力，在拆除过程中，往往会造成医源性的牙体组织再损伤，一方面破坏了牙体组织的结构，降低了牙体组织的抗力，减少了再粘接面积；另一方面造成全瓷修复体完全的破损，失去了再利用的可能性，最终可能会影响再治疗的效果2-4。因此，全瓷修复体去粘接的问题亟待解决。近十年来，激光去粘接逐渐应用于口腔修复领域，铒激光因其热效应小、更安全等因素，被更多地作为全瓷修复体去粘接的首选激光2-5。国外已有文献报道Er YAG激光去除全瓷贴面的病例6，但对Er YAG激光去除全瓷冠的病例还鲜有报道。本文报道1例前牙全瓷联冠破损需拆除后重新修复，应用Er YAG激光进行去粘接操作，并完成修复治疗，且效果良好的病例，为临床医生提供参考。1病例资料1.1病史与检查患者女，31岁，以“上前牙牙冠松动、异物感1周”为主诉于2021-11-25至北京协和医院口腔科就诊。患者上前牙全瓷联冠修复10余年期间无不适症状，于1周前啃咬硬物时前牙牙冠破碎、轻微松动，并有异物感。口腔检查：11、21为全瓷联冠，边缘密合度可；连接体处折断，可见裂纹；松动度，21舌侧少量崩瓷；叩痛（-），牙龈未见明显异常。根尖片示：11、21全瓷修复体，根充完善，根尖未见明显病变影像（图1）。1.2诊断11、21牙体缺损；不良修复体。1.3治疗方案使用Er YAG激光去除11、21全瓷联冠，评估后视情况行冠修复或桩核冠修复。1.4治疗过程告知患者病情、治疗方案、治疗周期及费用等，分析Er YAG激光去除全瓷修复体的优势（尽可能减少自身牙体组织的医源性损失，保留剩余牙体组织便于再次修复，完整去除的修复体有再利用的价值，方便快捷且不适感小）及可能的风险（激光使用过程中的风险）。与患者充分沟通后，患者签署知情同意书。基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2021-I2M-C&T-B-024）作者单位：中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院口腔科，北京 100730通信作者：吴效民，电子信箱：病例报告DOI：10.19538/j.kq.2023.02.023Er YAG激光去除全瓷冠1例报告张新媛，张晓巍，李倩，赵继志，吴效民中图分类号：R78文献标志码：A关键词：Er YAG激光；全瓷冠；去粘接Keywords：Er YAG laser；all ceramic crown；debondinga 11、21全瓷联冠，连接体处折断，可见裂纹（黑色箭头所指），21舌侧少量崩瓷（绿色箭头所指）；b 根尖片，11、21根充完善图1初诊口内像及根尖片ab254中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期于口腔激光专用诊室进行操作，佩戴防护镜。选择波长为2940 nm的Er YAG激光治疗仪（LiteTouch，Syneron，以色列），设置参数为50 mJ、10 Hz；使用1.0 mm直径的光纤，在距全瓷冠表面5 mm处进行均匀照射处理2。先对11的唇面进行照射，照射整个唇面约45 s，再对整个舌侧进行照射约45 s；使用相同的方式对21的唇面及舌面进行照射，不对邻面进行照射（图2a）。完成Er YAG 激光照射后，发现全瓷冠有变暗变黑的迹象。使用去冠器对11、21进行震荡去冠（图2b）。11的远中部分牙冠先行脱落，21完整牙冠和11的近中部分相继脱落（图2c）。11、21基牙预备体完整，没有医源性的牙体再损伤（图2d）。碳化的水门汀结构瓦解，其残留在牙体组织及全瓷冠内面，可以用洁治器轻松去除（图2d e）。完成Er YAG激光去粘接操作后，对11、21牙体组织进行微量修整再预备（图3a），继续完成冠修复操作：排龈、取硅橡胶印模及对颌模型、比色等。将完整去除的21旧全瓷冠用作临时冠，根据11旧全瓷冠形态制作树脂临时冠并粘接（图3b）。1周后复诊，去除临时冠，试戴11、21氧化锆全瓷单冠，3M U200树脂水门汀粘固。患者对修复体颜色外形满意（图3c）。2讨论全瓷材料越来越多地应用于口腔临床修复，在常用的全瓷材料中，玻璃陶瓷的强度大约在200 400 MPa，而氧化锆材料的强度大约在1000 MPa；若使用传统钻磨法去除全瓷修复体，尤其是全瓷冠修复体，往往需要花费大量的时间，耗费车针，会对医患双方造成困扰7。更重要的是，由于水门汀与全瓷修复体和基牙的牙色过于接近，在去粘接操作过程中很难分清它们之间的界限，很可能会造成医源性的牙体组织再损伤，并影响再治疗的效果8。激光去粘接在口腔领域的应用已有30余年，其主要用于口腔正畸去瓷托槽9。近10年来，激光去粘接逐渐应用到了口腔修复领域，铒激光因较Nd YAG激光和CO2激光的热效应小、对天然牙髓腔温度变化影响小、更加安全等优势，被更多地作为全瓷修复体去粘接的首选激光2。铒激光去全瓷修复体的作用原理是：铒激光能量透过全瓷材料作用于水门汀界面发生反应。水门汀中的水分子、OH-及单体成分吸收铒激光的能量发生瞬时爆破（汽化、光切除）、热消融、热软化作用，造成水门汀结构的瓦解，降低粘接强度，最终达到去粘接的目的10。研究认为，铒激光能量主要作用在修复体与水门汀界面，不会穿透水门汀作用于牙体组织表面，因此不会对牙体表面造成损伤10。Iseri等11的研究显示，Er YAG激光（100 mJ、50 Hz）作用9 s，可以明显减低IPS Empress全瓷贴面与天然牙的粘接力，其剪切强度从（27.28 2.24）MPa 降 低 到（3.44 0.69）MPa。Morford等10运用 Er YAG 激光成功拆除了 24 个全瓷贴面，平均用时约（106 59）s。Kursoglu等6报道了铒激光去瓷贴面粘接的临床应用病例，证实了铒激光在临床去瓷贴面操作中的高效性和安全性。Rechmann等12在体外模型上证明了应用Er YAG激光完整去除 E.max CAD 全冠的可行性和有效性。但应用Er YAG激光去除全瓷冠的临床病例，国内外还鲜有报道。本病例使用Er YAG激光对全瓷冠进行照射，瓦解其水门汀成分，极大地降低了粘接强度，从而达到了去粘接的目的。经Er YAG激光去粘接操a Er YAG激光照射；b 去冠器震荡全瓷冠；c 11全瓷冠分近远中两部分去除（左），21全瓷冠完整去除（右）；d e 基牙牙体组织无医源性再损伤，碳化的水门汀残留在旧全瓷冠内面及牙体表面图2应用Er YAG激光去除11、21全瓷联冠a 11、21基牙微量再预备；b 11树脂临时冠修复，21使用旧全瓷冠作为临时冠修复；c 重新制作的11、21氧化锆全瓷单冠修复图311、21全瓷冠修复abcdeabc255Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2作后，基牙表面残留的碳化物质为碳化瓦解的水门汀，可用洁治器或超声震荡完全去除，不会造成明显的基牙牙体组织损伤，极大程度地保留了原有的牙体组织，便于进一步修复治疗，提高再修复的成功率。天然牙体组织的剩余量是关系到修复长期效果的重要因素，因此在去粘接过程中，若能不造成牙体组织的医源性再损伤，是对再修复有重要意义的。同时，本病例还利用了完整去除的21全瓷冠作为临时冠，减少了患者的成本与时间，提高了患者满意度。本病例中，11全瓷冠没有完整去除，而21全瓷冠是完整去除的，分析原因可能与铒激光能量、全瓷冠厚度、去冠器的使用角度与力度有关。由此提示，如果想完整去除全瓷修复体并进行再利用，需要根据全瓷修复体的材料、厚度选择合适的激光能量和操作时间，并较轻柔地使用去冠器以保证其完整性。本课题组之前的研究认为，Er YAG激光去粘接可能会造成玻璃陶瓷修复体颜色的改变（包括色差的增大和透明度的降低），而不会对其机械性能造成明显影响8，13。但对氧化锆材料及氧化锆基底加饰瓷的全瓷修复体，Er YAG激光去粘接对其机械性能及光学性能的影响需要进一步的研究，以评价其再利用的可能性。综上所述，全瓷修复体去粘接是口腔修复工作中的重要课题，也是临床工作中每位医生都会面临的巨大挑战。Er YAG激光去粘接给这项工作提供了新的思路和方法，更有利于牙体组织的保存和修复体的再利用，从而提高了再治疗的效果和修复的远期成功率，给医患双方带来好处。在普及推广这项技术的过程中，要注意激光的使用安全及防护，应建立相应的诊疗规范原则，加强操作技能的训练和学习，以获得最佳治疗效果。参考文献1张蕾，钱冬冬，骆小平.前牙超薄瓷贴面美学修复临床效果评价 J.中国实用口腔科杂志，2018，11（8）：468-473.2 Shah K，McGlumphy E，Lee DJ，et al.Laser retrieval of cemented zirconia single unit implant restoration：a pilot study：Part-Force valuesJ.Int J Prosthodont，2022，35（4）：425-433.3陈宥任，罗云，王敏，等.Er YAG激光在拆除全瓷修复体中应用的研究进展 J.口腔疾病防治，2022，30（5）：372-376.4 Ghazanfari R，Azimi N，Nokhbatolfoghahaei H，et al.Laser-aided ceramic restoration removal：a comprehensive reviewJ.Lasers Med Sci，2019，10（2）：86-91.5张新媛，孔亚群，吴效民，等.激光在口腔修复中的应用 J.中国实用口腔科杂志，2017，10（1）：57-60，64.6 Kursoglu P，Gursoy H.Removal of fractured laminate veneerswith Er YAG laser：report of two casesJ.Photomed LaserSurg，2013，31（1）：41-43.7Kellesarian SV，Ros Malignaggi V，Aldosary KM，et al.Laser-assisted removal of all ceramic fixed dental prostheses：a comprehensive reviewJ.J Esthet Restor Dent，2018，30（3）：216-222.8 Zhang X，Dong H，Guo C，et al.Effects of laser debonding treatment on the optical and mechanical properties of all-ceramic restorationsJ.Lasers Med Sci，2021，36（7）：1497-1504.9 Mesaros A，Mesaros M，Buduru S.Orthodontic bracket removalusing Laser-Technology-a short systematic literature review ofthe past 30 yearsJ.Materials（Basel），2022，15（2）：548.10 Morford CK，Buu NC，Rechmann BM，et al.Er YAG laserdebonding of porcelain veneersJ.Lasers Surg Med，2011，43（10）：965-974.11 Iseri U，Oztoprak MO，Ozkurt Z，et al.Effect of Er YAG laseron debonding strength of lami