DPMAS联合CRRT治疗...HELLP综合征患者的护理_孙彦奇.pdf

工作单位 济宁医学院附属滕州市中心人民医院重症医学科 滕州；枣庄市胸科医院重症医学科滕州作者简介 孙彦奇，男，本科，主管护师通信作者 焦思收稿日期 个案护理 联合 治疗 例妊娠期高血压合并 综合征患者的护理孙彦奇 魏政侠 焦思 摘 要 对 联合 成功治疗 例妊娠合并 综合征的患者临床资料、治疗及护理过程进行回顾性总结分析，旨在为此类患者的治疗及护理提供依据。综合征是妊娠高血压的危险并发症，使用 治疗后进行血浆置换，再进行持续的床旁血液净化，可以减轻容量负荷，清除体内代谢产物，稳定机体内环境，治疗效果较好，值得在临床中推广应用。关键词；综合征；护理 综合征（，）是重度先兆子痫的并发症，以溶血综合征、肝酶升高和血小板减少为主要特点，综合征被归类为微血管病性溶血性贫血的一部分，包括血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征。综合征在妊娠妇女中发病率约为，在妊娠合并重度先兆子痫妇女中的发病率约为 ，是妊娠期高血压孕妇比较危险的并发症之一，严重者会导致孕妇的死亡。本院于 年 月收入 例该病患者，经过双重血浆分子吸附系统（，）联合连续性肾脏替代 治 疗（，），患者住院 天康复出院，现将护理体会报道如下。临床资料患者，女，岁，因“停经 个月，血尿 天”入院。孕妇末次月经：年 月 日；预产期：年 月 日。孕期未做定期产检，孕早期未发现胎盘低置情况；孕期排畸筛查：唐氏筛查未查、四维彩超未查；孕期未行口服葡萄糖耐量试验，孕期未患其他疾病，无接触有害物质史。年 月 日出现纳差伴呕吐，年 月 日开始出现血尿。患者无心脏病、肺病、肾病、高血压、糖尿病等病史。入院诊断：周妊娠，胎位左枕前；综合征。入院时生命体征：体温 ，脉搏 次，呼吸 次，血压 。入院进行实验室检查，血常规显示：血红蛋白 ；白细胞 ；血小板 。尿常规：尿蛋白（），白细胞（），隐血（），尿胆原（），胆红素（）。肝功能：谷丙转氨酶 ，天门冬氨酸氨基转移酶 ，直接胆红素 。年 月 日：，全科人员进行了疑难病例讨论，认为本例孕妇巩膜黄染，全身皮肤黄染，相关检查提示肝肾功能损伤，病情危重，为重度子痫前期，同时出现血小板进行性减少，肝酶进行性升高，蛋白尿阳性，网织红细胞计数增高，初步诊断为：重度子痫前期并发 综合征（期）。年 月 日：，患者在全身麻醉下进行子宫下段剖宫产术，术中见羊水度污染，宫腔黄染，量 。婴儿 评分在出生后 时为 分，时为 分，时为 分，外观无异常，体重 ，因早产转入新生儿科。术后患者使用呼吸机支持治疗，肝肾功能指标异常，经对症治疗后效果不佳，患者皮肤黄染且进行性加重，胆红素和肌酐未见好转，为防止病情进一步恶化，于 年 月 日给予患者双重血浆分子吸附系统（）治疗，并进行 血浆置换，之后又进行了 天的连续性肾脏替代治疗，患者各项指标恢复正常，于 年 月 日转入普通病房，年 月 日康复出院。护理 基础护理 为患者提供单间病房，保持环境的安静舒适，每天对病房物体表面进行擦拭消毒，进入病房的人员控制在 人以内，防止交叉感染；每天给予 次口腔护理，动作轻柔，以免牙龈出血，同时清理口腔分泌物，增进患者舒适感；每天 次会阴护理，为患者及时清理恶露，预防产褥期感染；加强皮肤护理，由于患者是产妇，产后体重达 ，胆红素较高，再加上长时间卧床，患者有压力性损伤高风险，提前给患者使用泡沫敷料贴于骶尾及足跟等骨当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）隆突处。同时保持会阴部皮肤干燥，每 翻身一次，对于有出血点的皮肤给予水胶体敷料覆盖，及时更换污染被褥，每日早晚用温水擦浴，忌用肥皂，修剪指甲避免抓伤皮肤。的管理双重血浆分子吸附系统（）是把患者血液通过血浆分离器将血浆分离出来，然后通过血浆灌流器（）和胆红素吸附器（）吸附后，将净化后的血浆回输患者体内。此种血液净化方式增强了胆红素的吸附，同时也清除体内毒素、细胞因子、代谢产物和炎性介质等。针对此 综合征患者，采用 治疗，可有效清除部分炎症因子、内毒素、血氨、胆红素等有害物质，治疗前后效果显著。治疗前护理在进行 治疗前，医生先建立体外循环通路，护士给予患者血液滤过置管前心理护理，消除患者紧张焦虑的情绪，在血滤置管过程中严密观察患者生命体征和病情变化，血滤置管后妥善固定并行二次固定，防止非计划性拔管，同时密切观察血滤置管穿刺部位有无出血或血肿，有异常通知医生处理。操作中护理 上机时，在管路安装过程中注意严格无菌操作，检查管路有无破损，检查机器性能是否完好。检查管路安装是否正确，排尽管路中的气体，充分预充管路，将血管通路以及和 充分肝素化。管路肝素化后用生理盐水排尽管路中的肝素，进行上机准备。上机引血时严密观察患者的心率及血压，以 的速度引血，进入治疗模式后将泵速度调节至 ，对于血流动力学不稳定的患者，可通知医生，遵医嘱处理。治疗过程中及时观察管路及血浆分离器有无血凝块，随时调节枸橼酸抗凝的用量。治疗过程中患者有可能出现凝血、出血、低血压、高热、寒战、过敏等不良反应，治疗中应注意观察，出现异常及时遵医嘱处理。治疗后护理治疗结束下机时将血泵速度降为 ，观察患者有无循环负荷过重的反应，防止急性左心衰的发生。治疗后及时复查凝血，并观察患者皮肤黏膜及大小便，看是否有出血倾向的表现，观察血滤置管穿刺点有无渗血及皮下血肿。及时复查肝功指标，观察治疗后的效果。严格执行手卫生和无菌操作原则，预防导管相关性血流感染的发生，保持血滤置管穿刺点敷料清洁干燥，发现污染及时换药。与 的护理血浆置换（，）可应用于产后各种微血管病，例如产后溶血性尿毒症综合征（，）、血栓性血小板减少性紫癜（）和 综合征。该例患者使用 治疗后，又进行了 次的血浆置换和 天的连续性肾脏替代治疗（）。综合征的患者终止妊娠后病情仍未改善，应考虑，因为 去除了循环蛋白结合的血小板聚集体以及血小板和内皮细胞释放的促凝血因子；能够进行准确的容量控制、稳定机体内环境及清除体内代谢产物，保护机体脏器功能。该患者使用 血液净化仪（德国费森尤斯公司），血浆成分分离器（德国费森尤斯公司），治疗前用生理盐水 加入 肝素预冲管路及滤器，浸泡 后用生理盐水 将肝素盐水冲净。血浆置换量约 ，血流量 ，血浆分离速度 ，治疗时间 。血浆置换的过程中注意监测患者的血压变化，持续有创动脉压监测，全程应用心电监护，治疗时密切监测血滤机各项压力的变化情况，用肉眼观察滤器的外观变化。治疗后 复查肝功能和凝血指标，观察并比较患者治疗前后的症状、肝功能与凝血指标变化。通过图、图 可以看出：月 日下午通过 治疗后，患者胆红素呈下降趋势，并于 月 日恢复正常；患者入院后经过保肝药物治疗后，虽然谷丙转氨酶和谷草转氨酶都出现了明显的下降，但是均高于正常值，在 治疗的一周期间，谷丙转氨酶和谷草转氨酶均在正常 左右，而且没有较大范围的波动，说明患者的肝酶指标恢复正常、趋于稳定，这说明 治疗方案对于降低患者肝酶和胆红素起到了关键作用。在 和 运行前及过程中须对患者生命体征、血流动力学及凝血指标进行严密监测，严格无菌操作，做好手卫生，保持血管通路的通畅，避免管路出现扭曲和脱落，预防血栓及出血的发生。该例患者因血小板持续低于 ，大于，为预防产后出血、并发症的发生，在进行 时使用枸橼酸抗凝，因为枸橼酸抗凝相对于肝素抗凝更有效、更安全。时未进行体外抗凝，要注意观察滤器和静脉壶有无凝血现象的发生，一旦发现血凝块，或者机器报警静脉压低、跨膜压高，应及时停止，切勿强行转机或者强行回血，以免发生栓塞。该例患者 和 过程中未发现体外凝血情况。患者镇痛镇静的护理患者在 住院治疗期间有 天经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者意识清醒，对气管插管不耐受，出现了烦躁不安的情况，严重时 躁动镇静评分（）达分，这时候先给予患者枸橼酸芬太尼 持，续镇痛，患者焦虑情绪仍未改变，再给予右美托咪定 持续镇静，患者烦躁情绪逐渐好转，评分达 分。由于患者意识清醒，患者家属无法陪护，患者对病情的担心，患者有高度的恐惧心理，再加上 各种仪器的报警声掺杂在一起，患者很容易出现谵妄，这时候早期应用右美托咪定持续镇静，可以预防 综合征的发生。图 患者在 住院 天的胆红素变化图 患者入院后谷丙转氨酶和谷草转氨酶变化趋势图 心理护理 综合征是妊娠期高血压的严重并发症，患者后期白天停用镇静药，意识清醒，面对身边陌生的环境、仪器及术后刀口的疼痛，易产生恐惧、焦虑、烦躁心理，责任护士应及时消除各种仪器的报警音，保证患者晚上的睡眠质量，应用镇静药物提前干预。责任护士和患者及时沟通，安慰鼓励患者，患者此时最关心的是新生儿状况，责任护士可让新生儿监护室护士拍视频发给患者观看，并告知患者孩子非常健康，只是因为早产入住监护室，观察几天便可出院。每次护理操作都要向患者解释目的，并用字卡和图片向患者示意；同时在拔出气管插管后期给予音乐疗法，转移患者注意力，避免情绪紧张，要不断鼓励患者表达个人情感，通过讲解成功治疗病例，有效消除患者的负面情绪，使患者早日康复。预防感染患者贫血、血小板减少，抵抗力降低，易发生感染。医务人员应该严格无菌操作，注意手卫生。为避免交叉感染，保持病室清洁通风，地面、桌面均用 的含氯消毒剂擦拭，次。给予患者单间隔离，并在单间病房门上设立醒目的标识，每次进入单间的人数不超过 人。严格执行 三大导管预防感染的措施，因患者置入的管路较多，特别是有血滤置管和中心静脉置管，每周应用含有氯己定消毒液的套包进行换药，出现污染时及时更换。每日 次应用含有葡萄糖氯己定的漱口液进行口腔护理，注意观察患者有无口腔溃疡及口腔内出血，如有出血，因患者凝血机制紊乱，很难止血，可以考虑使用云南白药粉末涂抹覆盖伤口，以达到止血的效果。经妇产科医师会诊，给予患者每日 次碘伏消毒液会阴冲洗，及时清除产后恶露，防止尿路感染，注意观察患者尿液的颜色，发现异常，及时汇报医生。采取上述护理措施后，患者住院期间未发生三大导管相关性感染及院内交叉感染。讨论本例患者出现了溶血综合征，患者胆红素升高，年 月 日达到高峰（图），目前 是降低胆红素的有效方法，通过图 可以看出 月 日下午通过 治疗后，患者胆红素呈下降趋势，并于 月 日恢复正常。综合征发病率虽然较低，但是 综合征会危及到患者的生命，严重者会有弥散性血管内凝血（）、急性呼吸窘迫综合征、脑卒中、急性肾功能衰竭、肝功能障碍伴肝破裂或肝血肿、感染、败血症等并发症的发生，通过 多学科团队进行早期诊断和及时治疗可以预防并发症并降低发病率和病死率。小结通过本例患者的治疗与护理可以认识到应对 综合征的患者及早进行干预，患者发生溶血综合征和急性肾功能衰竭应及时进行 治疗，并在后期进行 治疗，等待肾功能的恢复；同时对患者及时进行有效的心理干预，不仅可以缓解患者产后焦虑、提高产妇的精神状态，而且还有利于身体康复。参 考 文 献 ，：，（）：，：？，（）：，当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）*，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：本文编辑：王 萍 樊 玲 工作单位 宁夏医科大学总医院肿瘤医院 银川 作者简介 杨玉丽，女，硕士研究生，副主任护师收稿日期 个案护理 例抚养年幼子女的卵巢癌患者的安宁疗护实践杨玉丽 何生兰 马金梅 摘 要 总结 例抚育年幼子女卵巢癌终末期患者的安宁疗护要点。护理要点包括：运用安宁疗护的理念，采用心理痛苦温度计评估患者心理痛苦情况，通过绘本阅读、“心心相应”游戏、生死茶话会等开展生命教育，减轻患者的死亡恐惧；用中医体质辨识的方法指导患者的饮食起居；用互联网方式对家属提供哀伤辅导。经过在院和出院后延续安宁疗护，患者安然离世，家属随访满意，顺利走出哀伤期。关键词 抚育年幼子女；卵巢癌；安宁疗护 卵巢癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。研究表明，卵巢癌的发病率不断升高且呈现年轻化趋势。由于卵巢处于盆腔的深部，卵巢癌早期并不会表现出明显或具特异性的症状，难以被发现，大部分患者确诊时已处于晚期。岁及以下的年轻女性癌症患者正处于抚育子女的最佳年龄，癌症作为严重的负性生活事件，一旦被确诊，患者的心理将会受到很大的冲击。大部分临终期卵巢癌患者对年幼子女最为担忧，心理负担更