1例极低出生体重儿PICC置管致乳糜胸的护理体会_李娜.pdf

*医疗装备，2018，31(24):63-64 6 DUBEY A，SONKE A，CHAUDHAY Snake in the grass:Acase report of transfusion reactions due to contaminated donor armdisinfectantJ Asian J Transfus Sci，2017，11(1):50-52 7 徐巧叶，徐雅萍 根本原因分析法配合精细化管理在血液样本检验全程质量控制管理中的应用J 中医药管理杂志，2018，26(14):147-150 8 Food and Drug Administration，HHS Medical devices;anesthesiolo-gy devices;classification of the high flow humidified oxygen deliverydevice Final order J Fed egist，2018，83(208):54006-54007 9 田岚，张丽洁，白钰 根本原因分析及追踪法在消毒供应中心的应用效果J 传染病信息，2020，33(2):186-189 10 夏锦锦 细节管理在消毒供应室护理管理中的应用效果分析J 当代护士(下旬刊)，2019，26(8):179-181 11 商希芹，蒋璐，刘光青 一体化管理模式在消毒供应中心护理质量改进中的应用J 齐鲁护理杂志，2020，26(22):57-59 12 苏勇，王禹祺，邵阳 根本原因分析法对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果J 临床医药文献电子杂志，2017，4(95):18616-18617 13 许永华，李洁蓉，蔡解珍 浅谈追溯管理系统在消毒供应室的应用J 全科口腔医学杂志(电子版)，2019，6(22):102，104 14 常琰，金艳，郭沙沙，等 手术室与供应室清洗器械一体化管理模式与应用效果分析J 中国医学装备，2019，16(11):154-157 15 王晶 PDCA 品管圈对手术室与供应室一体化管理的影响J医疗卫生装备，2017，38(10):142-145 16 程笑嵘，王艳梅，尹丹 根因分析法在供应室管腔器械清洗质量检测中的应用J 解放军医院管理杂志，2020，27(8):731-734 本文编辑:艾洪涛DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 043工作单位 江苏省徐州市妇幼保健院新生儿科徐州221000作者简介李娜，女，本科，主管护师收稿日期2020-08-31 个案护理1 例极低出生体重儿 PICC 置管致乳糜胸的护理体会李娜耿洪维摘要本文总结了 1 例 29 周患儿 PICC 输液致新生儿乳糜胸的护理体会。患儿在应用 PICC 置管 18 d 后出现乳糜胸，对其实施机械通气、胸腔穿刺引流、拔除 PICC 置管、预防感染等措施后，胸腔积液基本吸收，患儿顺利出院。关键词经外周静脉穿刺中心静脉置管;新生儿乳糜胸;胸腔穿刺引流;护理;预防经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally in-serted central catheters，PICC)是指经外周静脉穿刺置入静脉导管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的技术。其因操作简便、安全、耐高渗、留置时间长等优点，已被广泛应用于新生儿中，尤其是极低或超低出生体重儿，PICC 静脉通路，可用于静脉给药和长期静脉营养治疗1。但在应用过程中，患儿会出现诸多并发症，而胸腔积液是其中较为严重的并发症，若不能及时发现，就会危及患儿生命2。乳糜胸是新生儿胸腔积液最常见的原因之一，乳糜液中含大量蛋白质、脂肪、水及电解质，易导致营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱等，病情迁延致严重呼吸、代谢、营养和免疫功能障碍而成为死亡的主要原因3。本科室有1 例胎龄29 周的患儿在 PICC 置管18 d 后并发乳糜胸，实施机械通气、胸腔穿刺引流、拔除 PICC 置管、营养支持和预防感染等措施后，痊愈出院。现总结如下。1病例介绍患儿，男，系 G2P2，胎龄29 周，体重14 kg，2020 年2 月1 日17:04 于本院剖宫产出生，Apgar 评分78 分，查体:体温 361，脉搏 130 次/min，呼吸 55 次/min，血压 66/39 mmHg(1 mmHg=0 133 kPa)，SpO285%，患儿反应差、呼吸不规则、呻吟、吐沫、三凹征阳性，予重症监护、下病危通知，入多功能暖箱，心电监护，NCPAP 吸氧，予改善呼吸、预防出血、抗感染、营养支持治疗;2 月10 日行 PICC 置管;2 月27 日患儿 SpO2下降，出现频繁呼吸暂停，先后给予空气氧气混合器及 NCPAP 吸氧治疗后不见好转，予常频机械通气治疗后，患儿的生命体征逐渐稳定。胸部彩超及胸片示:双侧胸腔积液。胸腔穿刺引流液结果示:乳糜试验阳性，诊断:乳糜胸。予禁食、胃肠减压，拔除 PICC，胸腔穿刺引流胸腔积液后6 d 复查胸片及彩超示:双侧胸腔积液基本吸收。3 月 12 日患儿情况良好，经口进奶30 mL/次，体重20 kg，予出院。2护理方案21呼吸支持的护理2 月 27 日患儿的 SpO2降至82%，吸气时肋缘下凹陷，先后给予空气氧气混合器、CPAP 吸氧后无改善，频繁呼吸暂停、皮肤青紫发花，SpO2降至 73%，血气分析结果显示:呼吸性酸中毒，651Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1予气管插管，呼吸机改善呼吸，根据症状体征及血气分析结果调整参数，每日评估患儿是否有撤机指征。因其是早产儿，需避免长时间吸入高浓度氧气，防止氧中毒造成视网膜病变;切实防范呼吸机相关性肺炎的发生，具体防范措施如下:将患儿床头抬高 30，定时为其更换体位、严格遵守无菌操作原则、持续进行气道湿化、予密闭式吸痰管实施气道内吸痰。在机械通气的过程中，切实做好气道护理，具体措施如下:选用一次性无菌呼吸机管道和无菌湿化罐，7 d 更换1 次，记录开始使用的日期及时间，更换下来的呼吸机管道及湿化罐丢入黄色医疗垃圾袋内，不得重复使用。怀疑感染时，遵医嘱对气管内或气管插管末端进行细菌培养，若患儿呼吸道内检测出有阳性菌感染，则对其使用过的呼吸机进行全面彻底擦拭消毒，并在通风处放置1 周后才能给其他患儿使用，呼吸机盒及患儿单元需要高压灭菌处理;若检测出泛耐药致病菌感染，立即予单间隔离，指派专人护理，防止交叉感染。呼吸机应用时，及时连接密闭式吸痰管，记录安装的日期时间，吸痰操作时，均应用密闭式吸痰管吸痰，吸痰管最好每天更换，并记录更换的时间及日期。按需吸痰，吸痰时插入的深度小于气管插管的深度，不可插入过深，以免对气管黏膜造成损伤。吸痰操作前，先将吸入氧浓度调高10%20%，也可点击“智能吸痰”键，短暂提高氧浓度，增加患儿对吸痰的耐受性;吸痰前可先为患儿翻身或机械排痰，避免给早产儿拍背。巡视时发现呼吸机管路内的冷凝水，及时倾倒，并保持积水杯始终在呼吸机管路的最低位，且呼吸机回路的位置应低于气管插管水平，防止冷凝水倒流造成患儿误吸。体位管理。抬高患儿的暖箱床板，使其倾斜 30，根据患儿的实际情况予侧卧位、仰卧位或俯卧位。口腔护理。每 4 小时进行 1次口腔护理，用无菌棉签蘸取 1%碳酸氢钠液，动作轻柔，防止损伤口腔黏膜，全面擦拭患儿的口腔，包括内颊部、上颚、牙龈、舌面上下等 4。在机械通气过程中，妥善固定气管套管，口腔内有分泌物时，及时清理，防止浸湿固定套管所用的胶布而致脱管;患儿躁动时，及时予以安抚，防止气管套管脱出。在实施机械通气3 d 后，患儿自主呼吸次数增加，在较低呼吸机参数下，血气分析各项指标符合撤机指征，改为NCPAP 吸氧，2 d 后予空气氧气混合器吸氧，FiO230%，3 d 后患儿呼吸规则，予停氧。22外周动脉置管的护理动脉置管可持续动态监测动脉血压的变化，便于采血化验，避免重复穿刺采集，减轻患儿痛苦，可及时准确地了解患儿的病情，为临床治疗护理提供可靠依据。但其为有创性操作，且留置于外周动脉，而新生儿在应用时，因动脉管腔细，且末梢循环不良，会发生诸多并发症，如血栓形成、导管相关性感染、穿刺点渗血、导管脱出等 5，会对患儿造成额外伤害，并影响康复。因此在应用动脉置管期间，应切实做好护理工作，具体措施如下。(1)保持测压管道的通畅:置管期间以 1 U 淡肝素液持续滴注，泵速 051 U/mL;每次从动脉置管抽取血标本后，立即用淡肝素液进行快速冲洗，把管道内，尤其是动脉留置针管腔内残留的血液冲净，以防凝血。(2)防止血栓形成:在护理过程中，发现动脉置管通路内有血凝块时，将其从置管通路中排出，禁止将血凝块推入。(3)严格执行无菌技术操作:穿刺部位每 24 小时用碘伏消毒，重新更换无菌透明敷贴，防止污染，若置管处有明显渗血渗液时，立即更换透明敷贴，防止敷贴松动导致动脉置管脱出;自动脉置管处抽取血标本时，肝素帽接头处应用碘伏棉签顺时针、逆时针各消毒 2 遍，待干后抽取血标本，并防止污染;每日更换淡肝素液及连接的延长管，并在抽取淡肝素液的 50 mL 注射器标签上注明日期时间及肝素液的浓度，更换过程中严格遵守无菌技术操作规程，彻底排尽管道内气体;动脉置管一般留置时间为 3 d，如动脉置管处无渗血渗液，且回血良好，可延长至 57 d，疑有感染，立即拔除。(4)严防气栓形成:使用测压套件前，予淡肝素液排尽管道内所有的气体;调试零点、抽血等操作时，防止气体进入动脉内。(5)防止动脉留置针及测压管脱落:动脉留置针及测压管均应固定牢固，测压管道的各个接头应连接紧密;患儿置管侧肢体应予妥善固定，尤其是躁动者，可用安慰奶嘴、口服葡萄糖水予以安抚等，防止管道滑脱或被其自行拔出。23胸腔穿刺引流的护理备胸腔穿刺用品，患儿取仰卧位，戴无菌口罩和手套，用碘伏消毒，铺无菌孔巾，在彩超定位的胸腔积液处:右胸第七肋间腋中线交叉肋骨上缘向内侧，呈 45进针，有落空感时回抽有乳白色液体，抽出液体 66 mL。穿刺即将进行时，患儿躁动，护理人员立即予安慰奶嘴，用温暖的涂有抚触油的双手轻轻抚触患儿头面部和四肢，2 min 后，患儿安静，穿刺过程中，经皮测氧饱和度正常，予拔针后铺盖无菌纱布，胶布固定，标本送检。患儿取仰卧位，注意观察穿刺处有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁干燥，防止敷料被污染导致感染;患儿易躁动，予新生儿抚触、播放催眠曲安抚患儿，防止纱布脱落;新生儿皮肤薄且嫩，予人工皮贴于胶布固定处的下方。各班交接时详细观察穿刺部位情况，并做好记录，若发现异常，及时汇报并处理。24PICC 拔除检查结果显示:乳糜试验(+)，颜色:乳白色，透明度:混浊。考虑为 PICC 输注脂肪乳751当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)剂致液体外渗。在无菌操作环境下，彻底消毒皮肤，自穿刺点缓慢拔出 PICC 导管，过程顺利，导管完整，总长和置管时长度相等，PICC 穿刺处针眼较大，予无菌纱布按压3 min，无出血后予无菌敷贴固定穿刺处，并做 PICC 导管末端细菌培养及鉴定，未发现致病菌。各班交接置管处有无红肿热痛的表现。25营养支持多数学者主张乳糜胸患儿应禁食，输注血浆、白蛋白 6。患儿一旦确诊为乳糜胸，即予禁食，于外周静脉予微量输液泵 24 h 匀速输液，以保证水分和能量的供应，根据血糖变化随时调整泵速，并观察有无液体外渗而引起局部组织肿胀。血常规结果显示:贫血，予口服铁剂及输注洗涤红细胞，纠正贫血;输血过程中，保证留置针置管在位通畅;输血过程中，动作轻柔，避免震荡，密切观察患儿的生命体征情况。生化全套结果显示:低蛋白血症，予补充免疫球蛋白、人血白蛋白。输注血液制品时，选择较粗的血管，且输液过程中及时观察局部皮肤情况，防止液体外渗造成的不良后果;患儿腹胀，腹部立位结果显示:肠稍淤张胀气，予胃肠减压、通便处理后症状逐渐消失，予管饲喂养，逐渐过渡到经口喂养，加用脂肪乳剂增加能量供应，监测血脂未发现异常。26预防感染患儿为早产的极低出生体重儿，所用的多功能暖箱每 6 日更换一次，并做好