《甲状腺手术后血肿的处理：...价和多学科共识指南》的解读_王恒跃.pdf

指南解读甲状腺手术后血肿的处理:系统评价和多学科共识指南 的解读王恒跃纪文焘薄禄龙邓小明DOI:1012089/jca202302020作者单位:200433上海市，海军军医大学第一附属医院麻醉科通信作者:薄禄龙，Email:barbo smmueducn【摘要】甲状腺手术后血肿是甲状腺手术后罕见但可致命的并发症，应受到多医疗学科的关注。近期，来自困难气道协会(DAS)、英国内分泌和甲状腺外科医生协会(BAETS)和英国耳鼻咽喉头颈外科协会(ENT UK)共 11 名专家组成的工作组制定了 甲状腺手术后血肿的处理:系统评价和多学科共识指南。指南涵盖监测、识别、甲状腺手术后急救箱、甲状腺手术后疑似血肿的管理、血肿清除、日间甲状腺手术、培训、术前沟通和知情同意、术后沟通及机构政策等，并强调多学科团队合作对于保证甲状腺手术患者围术期安全的重要性。虽然该指南是专为甲状腺手术制定，但很多原则也可能适用于头颈部其他类型的手术。甲状腺手术后血肿的紧急决策和处理，需要麻醉科医师的深度参与。麻醉科医师在甲状腺手术后血肿的处理中担任重要角色，故应合理决策，重视氧和，为改善患者预后做出应有的努力。【关键词】甲状腺手术;并发症;术后血肿;困难气道;指南Interpretation for the management of hematoma after thyroid surgery:systematic review and multi-disciplinary consensus guidelinesWANG Hengyue，JI Wentao，BO Lulong，DENG Xiaoming Depart-ment of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200433，Chi-naCorresponding author:BO Lulong，Email:barbo smmueducn【Abstract】Hematoma after thyroid surgery is a rare but fatal complication after thyroid surgery，which should be paid attention to by multiple medical disciplines ecently，a working group composed of 11experts from the Society of Difficult Airways(DAS)，the British Association of Endocrine and Thyroid Sur-geons(BAETS)，and the British Association of Otolaryngology Head and Neck Surgery(ENT UK)devel-oped the treatment of hematoma after thyroid surgery:a multidisciplinary systematic review and joint guid-ance The guidelines cover monitoring，identification，first aid kit after thyroid surgery，management of sus-pected hematoma after thyroid surgery，cognitive assistance，hematoma clearance，daytime thyroid surgery，training，preoperative communication and informed consent，postoperative communication and institutionalpolicies，and emphasize the importance of multidisciplinary team cooperation to ensure perioperative safetyof patients undergoing thyroid surgery Although this guideline was developed specifically for thyroidsurgery，many of the principles may also apply to other head and neck surgeries The emergency decision-making and management of hematoma after thyroid surgery requires the deep participation of anesthesiolo-gists Anesthesiologists play an important role in the treatment of hematoma after thyroid surgery，so theyshould make reasonable decisions，pay attention to oxygen balance，and make due efforts to improve theprognosis of patients【Key words】Thyroid surgery;Complication;Postoperative hematoma;Difficult airway;Guideline近年来，甲状腺疾病发病率在世界各地均呈上升趋势，外科手术是治疗甲状腺疾病的重要手段。甲状腺属于高血流量器官，术后出血是甲状腺手术的并发症之一，其发生率为 0.45%4.2%1。虽然较为罕见，一旦发生即可导致压迫气道、呼吸窘迫或心脏骤停导致死亡等情况。鉴于这些风险，接受甲状腺手术的患者需要密切监测手术后是否出现任何出血和呼吸困难迹象。血肿形成会导致急性气道梗阻，近 1/4 的患者需接受紧急床边干预2。近期，来自困难气道学会(Difficult Airway Soci-ety，DAS)、英国内分泌和甲状腺外科医师协会(BritishAssociationofEndocrineandThyroidSurgeons，BAETS)和英国耳鼻咽喉头颈外科协会(British Association of Otorhinolaryngology，Head andNeck Surgery，ENT UK)共11 名专家组成的工作组，制定了 甲状腺手术后血肿的处理:系统评价和多702临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2学科共识指南3。该指南主要针对甲状腺手术后血肿，但其处理原则适用于其他类型的颈部手术，如甲状旁腺、颈椎或颈部血管手术等。本文就该指南主要内容进行解读，以便更多麻醉科及相关专科医师了解和学习，从而优化甲状腺手术后血肿的处理方案，减少或避免气道相关不良事件，增加患者围术期安全性。指南的制定规则在缺乏高质量证据的情况下，专家组依据PISMA 报告清单采用系统评价的方法形成 47 条推荐，随后基于德尔菲法研究对推荐内容逐一审查和评级。拟推荐条目需满足下述条件:支持证据强度、证据适用性、多学科参与及实际影响;拟推荐条目需至少 8 名专家无记名投票通过。最后，13 条拟推荐内容进入第 3 轮视频会议讨论，最终形成 8 条推荐内容，并基于证据强度分为 A、B、C、D 共 4 个等级。指南的主要内容监测出血和血肿形成最常发生于甲状腺手术后首个 24 h 内，其中约 50%发生在术后 6 h 内。该指南建议在术后前 6 h 应至少每小时常规观察患者 1 次(C 级)。术后 6 h 后，可根据患者个体风险和医院诊疗常规调整观察频次(C 级)。甲状腺手术后患者的病房应靠近护理站，便于护理人员观察(C 级)。病房护理人员应接受过甲状腺手术后血肿识别和管理培训(C 级)。此类患者的最低标准监测应包括伤口检查、早期预警评分(呼吸频率、心率、血压、体温、脉搏血氧饱和度、格拉斯哥昏迷评分)和疼痛评分，还包括对更细微体征(激动、焦虑、呼吸困难)的识别(C 级)。防胜于治。加强患者监测是预防血肿形成的重要步骤，提示术后早期应依据患者个体风险制定监测方案，并对护理人员进行血肿识别的专门性培训。识别早期识别甲状腺手术后血肿的潜在气道并发症至关重要。为便于记忆与实施，简写的DESATS 核查清单包括:吞咽困难/不适(difficultyswallowing/discomfort);早期预警评分(early warningscore，EWS)或全国早期预警评分(national earlywarning score，NEWS)增加;肿胀(swelling);焦虑(anxiety);呼吸急促/呼吸困难(tachypnoea/difficultybreathing);和喘鸣(stridor)。DESATS 已被推荐为甲状腺手术后定期检查指标，并有助于早期识别潜在的术后血肿患者。在检查中如发现上述一种或多种情况，应采取以下措施:(1)给氧 15 L/min;(2)将患者调至头高 45;(3)评估;(4)有经验的外科医师立即检查，如外科医师不在场，可由有经验的麻醉科医师检查;(5)如果有任何气道损害的迹象，应清除血肿，同时要求有经验的麻醉科医师立即现场检查。在识别阶段，DESATS 核查清单能有效识别术后血肿的潜在气道并发症，并紧急气道相应干预措施。在此阶段，应寻求有经验的麻醉科医师获得帮助和支持。甲状腺手术后急救箱对接受颈前路开放式甲状腺切除术的患者，应在床边放置甲状腺手术后血肿急救箱，配备紧急暴露颈部伤口所需的急救设备(C 级)，应包括甲状腺手术后疑似血肿的处理指南、动脉夹、外科手术刀、剪刀、无菌纱布或中型伤口包。部分国家和国际转运指南强调，在高危患者转运过程中应确定并确保有合适的气道管理设备可用。患者转运期间，甲状腺手术后急救箱应置于患者身边(B 级)。甲状腺手术后疑似血肿的处理这是该指南的核心内容，强调如出现疑似血肿，首先应立即给氧，同时进行临床评估。如有指征应行血肿清除和气管内插管(图 1)。(1)给氧和评估。如怀疑甲状腺手术后出血和血肿形成，应立即给氧(D 级)，在进一步评估前使患者处于头高位(C 级)。气道评估应与其他紧急处理措施同步进行。若发现动脉血氧饱和度下降、呼吸困难、喘鸣、呼吸急促等气道受损迹象，或考虑由颈部肿胀加剧导致恶化时，需立即呼救。喘鸣可能是气道梗阻后期的迹象，可能需立即处理。对存在气道受损迹象的患者，病房医师应立即通知有经验的麻醉科医师(D 级)，同时进入管理流程的下一阶段并清除血肿。如未发生急性气道损害但仍担心血肿形成，应由有经验的外科医师立即对患者进行检查。如有经验的外科医师无法就位，应由现场有经验的麻醉科医师检查患者(D 级)。必要时可由经验丰富的医务人员经内窥镜评估喉部(D 级)。根据评估结果，应考虑静脉注射地塞米松和氨甲环酸(C 级)。如患者病情稳定，但持续存在潜在出血和血肿风险，可考虑将患者转至手术室、麻醉后监护治疗室(PACU)或 ICU 进行密切观察(D 级)。(2)血肿清除。如患者疑似血肿而表现出气道受损，应在床旁暴露伤口，确保肌肉浅层和深层暴露，以防止持续性血肿形成。建议使用 SCOOP 法:802临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2图 1甲状腺术后疑似血肿的处理流程皮肤暴露(skin exposure);剪开缝线(cut sutures);打开皮肤切口(open skin);打开肌肉切口(ope