1例PICC导管置入后纤维...致拔管困难患儿的护理及反思_周明雅.pdf

DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 044工作单位苏州大学附属儿童医院普外科苏州215000作者简介周明雅，女，本科，主管护师收稿日期2021-11-07 个案护理1 例 PICC 导管置入后纤维蛋白鞘形成致拔管困难患儿的护理及反思周明雅摘要总结 1 例带管 224 d 的 PICC 导管因纤维蛋白鞘形成致小肠造瘘术后中度营养不良患儿拔管困难的护理体会。主要护理措施包括:分析导致 PICC 拔管困难的原因;制定 PICC 拔管困难的操作流程并实施正确的拔管方法;完善发生导管断管的应急预案;预防 PICC 拔除后出现感染、静脉血栓等并发症的发生。经过上述护理措施的实施后，拔管成功，拔管后 1 个月门诊随访行B 超检查，显示血管内的纤维蛋白鞘已吸收。关键词经外周静脉置入中心静脉导管;纤维蛋白鞘;拔管困难;护理经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripheral-ly inserted central catheter，PICC)已广泛应用于临床，具有置管成功率高、节省人力和时间、并发症少、操作简单安全、不限制患者臂部活动等优点1，但在使用的过程中也会出现一些相关并发症，有文献报道 PICC 拔管困难发生率为 98%2。纤维蛋白鞘包裹在中心静脉导管的表面，开始于导管与静脉壁的接触点，主要成分包括细胞成分和非细胞成分3，纤维蛋白销形成后临床表现为往导管里推注液体相对通畅，但抽回血比较困难。目前国内外对于纤维蛋白鞘的形成还没有准确定论，学者们普遍认为与导管相关性血栓形成有关，而血栓形成有3 个重要因素，即血管内皮损伤、血流速度减慢和机体高凝状态。其形成过程是机体对 PICC 导管这一异物侵入的保护性反应，是机体自身调节和修复的过程4。2019 年 2 月本院收治了 1 例 PICC 导管置入后纤维蛋白鞘形成致拔管困难的患儿，经多学科会诊合作后成功拔管，未出现相关并发症并顺利出院，拔管后 1 个月门诊随访行 B 超检查，显示血管内的纤维蛋白鞘已吸收，现将护理体会总结如下。1临床资料患者，男，9 岁，诊断:小肠造瘘术后，中度营养不良。患儿 2018 年 6 月 15 日因“阵发性腹痛伴呕吐两天余”入院，予结肠灌洗、抗炎、补液治疗。6 月18 日患儿腹痛明显，行 X 线检查提示:肠梗阻，于 6月 18 日在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解术+坏死肠管切除+肠吻合术”。6 月 27 日患儿出现间断腹痛、腹胀伴呕吐，复查腹部立位平片提示肠梗阻，于7 月4 日在全麻下行“肠粘连部分松解+小肠双腔造瘘+腹腔引流术”;遵医嘱于 7 月 20 日经右侧贵要静脉行 PICC 置管术，置入30 cm，外露3 cm，采用美德康公司生产的 4FrPICC，导管为无瓣膜聚氨酯材质导管，采用 B 超引导下穿刺，一次性成功置入，抽回血通畅，胸片 X 线显示:PICC 置管后头端位于 T8 水平，置管后按 PICC 维护标准护理。患儿于 2019 年 2 月 12 日再次入院准备择期行关瘘手术，入院后护理体格检查:体温 367，脉搏 108次/min，呼吸 20 次/min，体重 20 kg，H:130 cm，BP:102/70 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)。腹部造口周围皮肤完整，无破损，肠管血运好，排便通畅，造口袋使用中，右侧上肢置入一根 4FrPICC，外露 3 cm，抽回血通畅，穿刺点处无渗血、无渗液，周围皮肤无破损，贴膜无卷边、无松动。2019 年 2 月 15 日在全麻下行“肠粘连松解术+小肠关瘘术+腹腔引流术”，手术顺利，在本院输液期间，无静脉炎、感染等并发症发生。患儿经精心护理后康复，遵医嘱于 2 月 28日拔除 PICC，患儿带管时间为 224 d，拔管前让家属签署拔管同意书并告知拔管风险。床位护士将患儿带入操作室，让患儿平躺在操作台上，右侧上肢外展与身体呈 90，用 3M 中心静脉换药包中的酒精棉棒先清洁穿刺点周围皮肤，再用碘伏棉棒消毒穿刺点及周围皮肤及导管后准备拔管，开始拔管时稍有阻力，但可移动，拔出导管 13 cm 后出现嵌顿，阻力较大，不能拔出，患儿紧张、哭闹、不配合、肢体扭曲，主诉疼痛，采用 NS 量表评估，疼痛评分为 5 分，请多学科合作会诊，经专家会诊后予 X 线检查，胸片 X线显示:PICC 头端位于右侧锁骨下，未打结。继续为其进行湿热敷，调整导管位置，改变体位，改变肢体位置，拔管过程中缓慢、平稳、有间歇，对患儿采用心理护理等方法后成功拔出 PICC 导管，测量导管长度为 33 cm，见导管前端 45 cm 处有粉红色、白色纤维鞘状物包裹，不易剥离，拔管后患者生命体征平951当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)稳，穿刺点用无菌纱布按压 10 min 后无出血，以穿刺点为中心用术后宁敷料封闭，24 h 后撕除术后宁，穿刺点无渗血、无渗液，穿刺点表皮形成，于 3 月2 日顺利出院。拔管后 1 个月门诊随访行 B 超检查，显示血管内的纤维蛋白鞘已吸收。2护理难点及重点21护理难点:4Fr 无瓣膜聚氨酯材质 PICC 导管拔管困难的原因分析211血管痉挛和血管收缩刚进入操作室准备拔管时患儿由于本身性格内向、胆小，焦虑和恐惧，使交感神经过度兴奋，引起血管的痉挛或血管的收缩，当出现拔管困难时，更加增加了该患儿的紧张情绪，加上患儿一定程度的不适感和疼痛感，从而增加血管的痉挛和进一步的收缩，增加拔管的难度5。212纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘包裹于导管表面，有研究证实 PICC 导管置入后可造成血管内皮的损伤，导管在体内留置过程中对静脉壁的持续压迫以及导管在体内随着患者呼吸、心跳、机体活动对血管壁造成的慢性摩擦，均可导致血管内皮损伤，患儿术后 D-二聚体增高。血管内皮损伤、血流速度减慢、机体高凝状态是血栓形成的主要原因，也被认为是纤维蛋白鞘形成的基础4。213导管留置时间过长导管在患儿静脉内留置时间过长，与静脉壁粘连可以引起拔管困难6。该患儿带管时间为224 d，留置时间过长可使血管内膜受损，导管对血管内膜存在机械性刺激，内膜细胞损伤可导致组织因子释放，从而引起拔管困难。214体位不当拔管前请家属签署拔除中心静脉导管同意书并告知拔管风险，床位护士将患儿带入操作室，让患儿平躺在操作台上，右侧上肢外展与身体呈 90，用 3M 中心静脉换药包中的酒精棉棒先清洁穿刺点周围皮肤，再用碘伏棉棒消毒穿刺点及周围皮肤和导管后准备拔管，开始拔管时稍有阻力，拔至 13 cm 时出现卡顿、牵拉感，患儿不配合、哭闹、肢体扭曲导致拔管时体位不当，体位不当会增加滑动摩擦力，诱发血管痉挛，导致拔管困难，所以正确的体位是顺利拔管的重要因素。215导管移位患儿 PICC 导管头端位于 T8 位置，患儿带管224 d，置管后由于各种原因，如剧烈咳嗽呕吐、低头弯腰捡物、置管侧手臂活动过度等引起上腔静脉压增加，都有可能导致导管移位。其次该患儿带管期间身高增长了 5 cm，也会导致导管尖端移位，上移的导管尖端对血管壁造成了损伤，从而诱发纤维蛋白鞘的形成。22护理重点:(一)减轻患儿拔管时的疼痛及牵拉感，使 PICC 导管顺利及完整拔出护理措施:221湿热敷拔管时有阻力感，立即停止拔管，使用约45 的湿热毛巾行局部湿热敷，毛巾变凉的时候及时更换，反复循环，以扩张血管，沿血管方向湿热敷 30 min7，促使局部血管扩张，减轻拔管时对血管壁的刺激，降低感觉神经的兴奋性，减轻因疼痛而出现的精神紧张。湿热敷具有促进肌肉松弛、减轻肌肉痉挛的作用8，从而降低拔管困难率。222采取正确的体位及拔管方式拔管时采取平卧位，衣袖松紧适宜，右侧上肢外展与躯干呈90，减少导管与血管壁摩擦，拔管时应缓慢、平稳、有间歇、无压力作用于穿刺点，这样有利于导管拔出，拔除导管后立即用无菌纱布按压穿刺点 10 min进行止血，无出血后以穿刺点为中心用术后宁敷料封闭，保留 24 h 后撕除，拔管后测量导管长度为33 cm，导管完整，并与家属确认。223心理护理研究表明，心理护理能较好地解决家属与患儿在住院过程中出现的负性情绪及心理问题，可使患儿身体和心理进入积极状态，激发患儿战胜疾病的信心和斗志9。拔管护士边操作边分散患儿注意力，给患儿看动画片、听音乐，拔管遇到阻力时操作护士要保持镇静，耐心和家属以及患儿解释沟通，讲解需要配合的注意事项及成功的案例。23护理重点:(二)预防拔管过程中出现导管断裂护理措施:231拔管前评估评估患者全身、局部情况及心理状态，必要时行超声或血管造影了解局部血管的情况，进行多学科讨论后选择合适的拔管时机10。232规范拔管操作拔管时嘱患儿平卧，右上肢外展与身体呈 90，拔管时应缓慢、平稳、有间歇，确保无压力直接作用于穿刺点，操作者手指应保持在距穿刺点 115 cm 处，不可长距离拉管，轻轻旋转向外退管，拔管速度为 23 cm/s，整根导管拔出时间不少于 20 s11，拔管过程中出现阻力感，立即停止拔管，进行 DSA 或 X 线胸片检查。采取湿热敷、热饮等措施，通知医生配合处理，导管拔出后测量导管长度为 33 cm，导管完整。233断管的应急预案拔管过程中发生断管立即用止血带扎于断端 510 cm 处，带患儿行 DSA 或 X线胸片检查，确定断裂导管位置，并联系介入科会诊。24护理重点:(三)预防导管拔除后出现感染、静脉血栓等并发症护理措施:241制动卧床休息，避免右上肢剧烈活动，不可按摩右上肢。242静脉血栓、继发感染的早期发现及护理严061Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1*密观察并记录患儿的生命体征，监测凝血指标的动态变化。观察患儿有无畏寒、发热及全身症状。243饮食护理指导患儿多食优质蛋白、维生素丰富的食物，多饮水，以增加血流速度、降低血液黏稠度。3经验与教训31正确冲封管冲封管需要使用 10 mL 以上的注射器，因为越小容量的注射器所产生的压力越大，易增加导管破裂和栓塞的危险12。每次输液前需冲管，用10 mL 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管，输液结束后先用10 mL 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管再用 010 U/mL 肝素钠盐水 23 mL 正压封管。32PICC 功能锻炼规范化做好宣教工作，指导并教会患儿 PICC 功能锻炼的方法，PICC 功能锻炼是患儿通过规律的功能锻炼，促进前臂、手掌肌肉的收缩，从而对上肢静脉产生挤压作用，加快腋静脉血液流速，提升血流量，降低导管相关性血栓发生率 13。33运用评判性思维，早期发现纤维蛋白鞘的形成，落实预防措施观察输液速度是否较前减慢，抽回血是否通畅，护士发现上述问题后及时汇报医生后行 DSA 检查确诊，而早期的纤维蛋白鞘形成，可遵医嘱使用尿激酶溶鞘治疗。4小结临床上 PICC 是由具有专业资格证书的护士进行操作，对置管护士除了进行置管操作培训外，也进行了静脉输液治疗相关专业知识的培训及考核，通过医护人员的专业评估结合患儿自身治疗情况选择个体化的输液工具。护士可结合自身临床经验及影像学检查等早期识别导管相关的并发症，并寻求多学科合作，实施正确的拔管操作，以提高拔管的成功率。对PICC 导管置入后纤维蛋白鞘形成患儿不可强行拔管，应先分析造成拔管困难的原因，并寻求多学科会诊合作，实施正确的拔管操作，提高拔管成功率。参考文献 1 龙运玲，陈莉1 例 PICC 置管过程中出现拔管困难致导管断裂的体会J 当代护士(上旬刊)，2017(1):134-135 2 张夏慧，周春华，张淑平，等 PICC 拔管困难原因及处理现状J 当代护士(下旬刊)，2017，24(4):6-9 3 张敏，高俊芳，陈晓琳，等 PICC 相关纤维蛋白鞘研究进展J齐鲁护理杂志，2019，25(1):106-109 4 曹莉萍，闫伟娜 PICC 导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展J 护理研究，2017，31(31):3912-3914 5 原瑞霞，乔璐 PICC 拔管困难的可能原因分析及预防措施J实用临床护理学电子杂志，2017，2(17):191-192 6 鲁林花，