1例急性心肌梗死反复心搏骤...+IABP+CRRT的护理_罗灯梅.pdf

DOI1019792/jcnki1006-6411202302041工作单位华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉430000作者简介罗灯梅，女，本科，护师收稿日期2021-09-23 个案护理1 例急性心肌梗死反复心搏骤停患者联合应用ECMO+IABP+CT 的护理罗灯梅程捷陆丽娟摘要总结 1 例急性 ST 段抬高型心肌梗死患者反复心搏骤停经 CP 后联合应用体外膜肺氧合器(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)、连续性肾脏替代疗法(CT)的护理救治经验。救治过程中，患者发生 3 次心搏骤停，经 CP 抢救后及时、有效地予以IABP、ECMO 等循环辅助装置的干预，经过严密监测生命体征、观察血流动力学变化等一系列规范化治疗与精心护理后，该患者康复出院。关键词急性心梗;心搏骤停;体外膜肺氧合;主动脉内球囊反搏;护理急 性 心 肌 梗 死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血所致1。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention，PCI)是目前临床上救治 AMI 的有效措施。但对于 AMI 合并心搏骤停的危重患者往往需要立即进行心肺复苏，再进行 PCI 治疗，而对于心肺复苏后仍存在心源性休克的患者应尽早使用循环辅助装置2。器械辅助治疗可以改善外周血流动力学状态，部分替代心脏工作，主动脉内球囊反搏(IABP)能改善冠状动脉血流灌注，同时降低心脏后负荷及心肌耗氧量;体外膜氧合器(ECMO)可实现体外部分或全部替代心肺功能，为患者提供循环和呼吸支持，其可提供双室血流，还可保障血氧供应，从而改善合并严重心肺功能不全患者的休克状态3。其中，ECMO 治疗过程中很多患者会出现一定程度的急性肾损伤(AKI)，并且有较大概率引发患者死亡，针对此情况，临床上常用连续性肾脏替代治疗(CT)改善 ECMO 治疗后出现的不良症状。而早期血运重建是 AMI 合并心源性休克患者死亡率和 1 年生存率的唯一独立预测因素4。在 ECMO联合 IABP 及 CT 治疗中除了依托医生精湛的医技以外，患者治疗期间的护理也尤为重要，现将本案的护理体会介绍如下。1临床资料患者，男，56 岁，因“间断胸痛 20 余天，加重 3天”于 2021 年 2 月 4 日 21:30 入住本院心内 CCU，诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死，患者既往有多发性骨髓瘤病史，目前在本院规律化疗，否认其他病史。入院后，患者临床表现为间断胸闷、胸痛，无其他不适。次日 2:30，患者突发意识丧失、呼之不应，大动脉不可触及，心电监护心率测不出，血压 80/40mmHg，血氧饱和度 82%，立即予以心肺复苏并组织抢救，期间予以经口气管插管，机械通气;2:36，患者恢复心跳，在急救团队的配合下，立即给予患者进行冠状动脉造影+PCI 术;2:45，患者再次心搏骤停，经心肺复苏 3 min 后患者心跳恢复，术中冠状动脉造影显示:LAD 近中段长节段病变，狭窄 80%，CA 后侧支近中段狭窄 80%，术中多次出现室速，予以利多卡因静推后室速停止，术中植入右股动脉 IABP(心电触发模式，反搏比 11)、右股静脉临时起搏器(起搏频率 80 次/min，输出电压 5 V，感知灵敏度2 mV)，气管插管接有创呼吸机辅助通气(SIMV:容量控制+压力支持模式，PEEP:5 cmH2O，呼吸频率16 次/min，潮气量 450 mL)。患者术后当日 10:04再次突发室速(160 220 次/min、有创动脉压降至30/20 mmHg)、心搏骤停，立即行心肺复苏及药物抢救，于10:40植入左股 VA-ECMO 治疗后血压逐渐回升至 104/70 mmHg，心率 103 次/min。ECMO 联合IABP、CT 运转期间进行 PCI 治疗，患者未再发生室性心律失常、心搏骤停等情况，术后患者持续镇静，循环及呼吸功能较之前有所好转，ECMO 应用期间未发生出血、血栓、感染等并发症，左心功能好转(射血分数为 46%)，患者接受 ECMO 治疗 4 天后撤机，住院 11 天后康复出院。2护理21急救护理211高质量的心肺复苏和团队配合高质量的心肺复苏是抢救心搏骤停患者的关键，发现并判断患者心搏骤停后，当班护士立即给予心肺复苏术，通知值班医生及心内科二线，并启动心搏骤停应急预651Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2案，组织团队配合抢救，因患者发病时为夜间，受人员限制，立即启动夜班抢救应急预案，由高年资护士负责调配:护士 A 位于患者头部位置，负责保护颈椎和开放气道，给予呼吸支持，评估及进行现场调配;护士 B 位于患者右侧位置，负责胸外心脏按压、除颤;护士 C 位于患者左侧位置，负责建立静脉通路，给予抢救药物、循环支持，及时向医生汇报并记录生命体征。212建立人工气道，尽早给予机械通气患者发生心搏骤停同时伴有呼吸骤停，立即给予简易呼吸球囊辅助通气，并通知麻醉科进行床边气管插管，插管成功后立即给予有创呼吸机辅助通气，根据患者氧合及血气分析结果调节呼吸机参数。213建立静脉通路，监测血流动力学变化快速建立静脉通路，给予液体复苏，约 10%的急危重症患者由于休克、心搏骤停等原因无法快速建立静脉通路，而快速建立血管通路是患者复苏的首要步骤5，对于该类重症患者，本科室常规留置 2 个及以上静脉留置针并确保其有效，以备抢救使用，遵医嘱快速给予抢救药物及补液治疗。予以留置动脉导管，动态监测血压变化，直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，真实可靠，可随时取值，尤其在应用血管活性药物时可及早发现患者血压的突然变化。214快速进行 ECMO 管路预冲由于 ECMO 一般都是在紧急情况下使用，需要护士具备熟练且快速的管路预冲技能。这就需要护士在平时训练中熟练掌握 ECMO 管路的预冲，以便在医生床边经皮穿刺置管完成前预冲完毕。22ECMO 联合 IABP、CT 的护理管理本例患者应用了 ECMO 联合 IABP、CT 的救治措施，通过 VA-ECMO 替代患者心肺功能，增加冠状动脉血供，保证外周器官灌注，增加自主循环恢复的可能性，并为治疗基础疾病提供时间6;通过 IABP 辅助治疗，改善心脏后负荷;ECMO 联合 CT 能够发挥各自优势，清除体内炎性因子，并随时调整容量及改善内环境，促进了肾功能的恢复7。221导管的固定与维护本例患者有气管插管、IABP、ECMO 等多条高危管路。为预防管道滑脱，妥善固定好管路位置，根据管路类型不同使用不同的导管固定装置进行了二次固定，并及时动态地对这些管路进行管道滑脱风险评估，给予患者镇静镇痛药物;针对高危管道，我们将患者双上肢及双下肢进行保护性约束，每 2 h 评估约束处皮肤皮温、松紧度及血运情况，每班评估约束的必要性，如患者清醒后或拔除管路后，及时解除不必要的约束。同时，根据集束化管理策略来预防导管相关性血流感染:每日评估留置导管的必要性，在床尾建立各管路的查验表，尽早拔除不必要的管路;在日常的观察与维护中，严格执行手卫生及无菌操作，每班观察、评估导管的完好性;做好交接班与日常护理记录。222循环系统管理做好 ECMO、IABP、CT 治疗期间各参数及指标监测。首先，应做好心率、心律和有创血压的连续监测，根据各项检测结果采取积极措施，本例患者在 ECMO 联合 IABP 治疗期间未再发生阵发性室性心动过速，遵医嘱逐渐下调抗心律失常及多巴胺等升压药使用量，直至心律、血压恢复正常(平均动脉压维持在 65 mmHg 以上)。每小时记录 ECMO 的转速和流量，对比动静脉管路的颜色;每小时记录 IABP 的反搏压和平均压;每小时关注 CT 的超滤量、患者自身的尿量及电解质等内环境的变化;每班关注血红蛋白、凝血指标、肝肾功能及血乳酸的变化，以便随时报告医生，动态调整用药。每日关注心脏彩超结果，以此来了解患者心功能的恢复情况。223出血及栓塞的观察与护理VA-ECMO 较VV-ECMO 患者更易并发出血和血栓，因为股动脉置管需要更高水平的抗凝以降低动脉血栓的风险，但使用全身抗凝必然会导致患者体内凝血功能异常，并可能发生出血、血栓等情况8。ECMO 抗凝的基本目标是不出血、适度抗凝，为达到此目标，护士对该患者每 2 h 进行激活全血凝固时间(ACT)的监测，并将 ACT 维持在 180200 s;每 4 h 监测活化部分凝血活酶时间(APTT)并维持在 6080 s，使用静脉肝素钠作为抗凝药物，ECMO 建立时静推肝素钠50100 U/Kg，运转中持续微量泵入肝素钠溶液(生理盐水 48 mL+肝素钠12 500 U)，根据监测及查血指标来调整肝素的用量9。每小时用手电筒照射膜肺两端及 ECMO 各管路连接处是否有血栓形成并做好标记。动态监测患者凝血功能、D-二聚体、血小板等指标。在股动静脉插管时，插管侧下肢血供受到不同程度的影响，即可引起肢体缺血，严重时可导致缺血性坏死10，早期应密切观察插管肢体的循环状态，每日记录双侧腿围，比较双下肢皮温及颜色。出血是 ECMO 最常见的并发症，在 ECMO 过程中预防出血尤其重要，除了根据各凝血指标合理应用肝素外，在 ECMO 建立之前:常规给予动脉导管的留置，便于动态监测血压及采血，减少穿刺采血;尽量减少静脉穿刺、减少气管内吸痰，严格按需吸痰，以避免由以上操作导致的难以控制的出血;751当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)吸痰及有创操作时动作须轻柔，避免不必要的损伤;每日监测血常规及出血相关的临床表现。224ECMO 联合 CT 的容量管理对于 ECMO患者，因本身心功能严重受损，以及早期 ECMO 所继发的炎症反应，常常会发生毛细血管渗漏，如输入过多液体将会加重全身水肿和心肺衰竭。因此，ECMO液体管理的目标是使细胞外液容量恢复并保持在正常水平。如血流动力学稳定，可持续使用利尿剂直至达到干体重，如对利尿剂反应不佳或肾功能不全者，可使用CT。本例患者ECMO 支持18 h 后使用CT 以此来达到液体出入量的正负平衡。每日查心脏彩超评估心功能，监测心房、心室大小及每搏输出量等指标，监测脑钠肽及肌钙蛋白 I 的变化11。225预防感染的护理ECMO 支持过程中合并感染将导致 ECMO 支持时间和 ECMO 撤离后的机械通气时间明显延长，使患者病死率和并发症发生率显著增加。预防感染是管理 ECMO 患者中的重要环节，对于该类患者，护士应尽量减少对血管通路的操作，避免管路连接口分离，避免在 ECMO 管路端、接口端进行采血12，若必须通过管路采集血标本时，严格消毒接口，并尽量集中采血。医务人员在置入 ECMO、IABP 管路及进行有创操作时，严格执行无菌操作原则，给予最大化的无菌屏障。定时更换无菌敷料，如被血液或尿液污染时，应立即更换。每日监测体温、血常规、降钙素原等感染指标的动态变化。根据情况遵医嘱合理使用抗生素治疗。护士对气管插管、中心静脉置管及尿管在置管 3 天后进行拔管的评估，如评估为无留置的必要，及早联系医生拔除管路。严格预防呼吸机相关性肺炎(VAP)，抬高床头 3045，每日进行 34 次口腔护理等。早期给予肠内营养以维持肠道黏膜功能，防止菌群移位，避免静脉高营养及相关感染。226预防压力性损伤的护理患者应用 ECMO联合 IABP、CT 治疗期间，由于管路种类多，且遍布全身，管路管理起来有难度，因此每班更应关注全身皮肤情况，尤其是易受压部位，如骶尾、两侧髋部、足跟、内外踝等，正确摆放各仪器管道，在管路与皮肤中间垫纱布，避免医疗器械引起的压力性损伤。每天由责任护士与助理护士擦洗皮肤 2 次，每日更换病员服及床单位，保持床单位的整洁干燥。每24 h 更换卧位，受压部位给予泡沫敷料减压，以此来预防压力性损伤的发生。每周 2 次常规压力性损伤评估，再根据 Braden 评分进行动