“补上治上制宜缓”在消渴中的应用_于媚琳.pdf

2023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2*基金项目：国家科技重大专项项目（2017ZX09301030-003-001）；山东省研究生教育质量提升计划（SDYKC19149）；山东中医药大学校级课题（2018ZK17）通信作者：郑红，E-mail：消渴是中医学三消分治消渴病的类型之一，历代文献中又称之为上消、膈消、高消等，是因燥热邪气灼伤肺体，致使体内津液受损，津液干涸于肺脏而导致的病证1。消渴临床以燥渴引饮为主症，兼见心烦胸闷、喘嗽等表现。现代医学中糖尿病肺病等相关病变属“消渴”范畴。研究表明，随着老年人糖尿病患病率的增加，糖尿病合并肺功能障碍呈高发性2-4，然而目前现代医学对于糖尿病肺部病变尚没有确切有效的治疗方法。中医学治疗消渴多以辨证论治为主，体现了中医的特色及优势，但至今尚未形成统一且确切的治则治法。“补上治上制宜缓”的治则理论首载于 素问 至真要大论篇5357，对于上部病证的治疗具有重要的临床指导意义。笔者通过对“缓”的内涵解析，并结合历代医家辨治消渴的文献研究，总结和归纳了“补上治上制宜缓”理论在消渴中的应用，以期为当今临床提供借鉴。1“缓”之内涵解析“缓”通“緩”。如 说文解字素部6注解：“緩，繛也。从素，爰声，胡玩切。”“缓”的内涵丰富，在古代辞书及中医学等文献中主要有以下4种表达。其一，“缓”有从容和缓之意，如 礼记 乐记7记载：“其乐心感者，其声啴以缓”。在中医文献中“缓”常表达人体的生理状态。如 素问 举痛论篇5151曰：“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。”喜悦的情志能使营卫之气运行畅通有序，气息从容和缓。濒湖脉学 四言举要8曰：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和缓，是谓平脉。”平脉指有神、有胃气的脉，是营卫调和的阴平阳秘之象；平脉所具有的“神”可以在从容和缓的缓脉中体现出来9。“补上治上制宜缓”在消渴中的应用*于媚琳1，张红雷1，郑红2（1山东中医药大学研究生院，山东济南250355；2山东中医药大学中医学院，山东济南250355）摘要阐释“缓”之内涵，并结合历代医家辨治消渴的文献总结“补上治上制宜缓”理论在消渴中的应用。针对消渴病位在上，病性多虚的病机特点，历代医家多用缓治之法治疗消渴，主要从立法缓、用药缓、制剂缓、服药缓四方面体现了“补上治上制宜缓”治则理论的应用价值，可为当今临床提供借鉴。关键词消渴；缓治；治则；补上治上制宜缓中图分类号R255.4文献标识码A文章编号1672-951X（2023）02-0183-03DOI：10.13862/43-1446/r.2023.02.035The Application of Tonifying and Curing the Upper Diseases by SlowTreatment in the Xiaoke(Diabetes)YU Meilin1,ZHANG Honglei1,ZHENG Hong2(1.Graduate School of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong 250355,China;2.College of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong 250355,China)AbstractBased on the theory of tonifying and curing the upper diseases by slow treatment to analyzesthe connotation of slow treatment and literature research on Xiaoke(diabetes),and summarized the theory oftonifying and curing the upper diseases by slow treatment in the application of Xiaoke(diabetes).In view ofthe characteristics of the pathogenesis of Xiaoke(diabetes),which is characterized by high disease position anddeficiency diseases,physicians in the past dynasties have mostly used the method of slow treatment to treatXiaoke(diabetes),mainly reflecting the application value of the theory of Tonifying and curing the upper diseasesby slow treatment from the four aspects of legislation,medication,preparation and medication,which can providea reference for todays clinical practice.KeywordsXiaoke(diabetes);slow treatment;therapeutic principles;tonifying and curing the upperdiseases by slow treatment引用：于媚琳，张红雷，郑红.“补上治上制宜缓”在消渴中的应用J.中医药导报,2023,29(2):183-185,198.1832023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2其二，“缓”有“纵持、懈怠”之意。如 释名10注解：“缓，浣也，断也，持之不急，则动摇浣断，自放纵也。”其强调事物状态应紧张与松弛相得当，过缓则动摇懈怠，过急则强急拘禁。“缓”在中医文献中可用来表达病在四肢、皮肤等部位过于纵持懈怠的病理状态。如 灵枢小针解118中“有知调尺寸小大、缓急、滑涩，以言所病也”的记载。此处“缓”是指松弛无力的病脉。灵枢 刺节真邪11127言：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根荄少汁。人气在外，皮肤缓，腠理开，汗大泄，血气减，肉淖泽。”其指皮肤过缓则会导致腠理张开，津汗妄泄。寿世保元 脚气12中记载了“亦有缓纵不随者，名曰缓风”的一类疾病，以四肢缓纵不遂、腰脚无力、步履艰难为主症，与“弛缓性瘫痪”类似13。其三，“缓”有缓慢之意，即不急迫，体现了事物发展速度的快慢。“缓”在中医学可用来表达疾病发展的态势，如 素问 标本病传论篇5243提出：“小大不利治其标；小大利治其本”；“谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行，先小大不利而后生病者治其本”。根据疾病病机不同，治疗有标本缓急之分。如元代倪维德提出“治远以大，治近以小，治主以缓，治客以急，正则宜也”（原机启微 君臣佐使逆从反正说14）的观点，提示在疾病的诊疗过程中应重视正气之强弱、邪气之盛衰、疾病所处阶段或病位之远近，以分清疾病主次，来斟酌用药法则。其四，“缓”有缓治之意。中医学多用于临证治疗原则的表达，如 素问 至真要大论篇5357指出“气有高下，病有远近”不同，“治有缓急”之分，并以此提出“补上治上制宜缓，补下治下制以急”的治则。病在上焦、病势较缓、病性为虚者，用药宜以缓方为主，如：医门法律 肺痈肺痿门15中针对肺痈肺痿等肺部疾患多“缓而图之”，通过“生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃”；石室秘录 缓治法16提出“缓治者，不可急而姑缓之也。如人病火盛之症，大渴引饮，呼水自救，朝食即饥，或夜食不止，或久虚之人，气息奄奄，不能饮食者是”，故治疗时用药不宜过于峻猛，对于火盛水衰者宜缓清其热以防伤及真阴，久病体虚者宜缓缓补之以防力量过猛耗伤正气。病在下焦，病情急峻、病性多实者，用药宜以急方为主。如 金匮要略 对于下焦妇人经水不利证治以因势利导，同时针对瘀阻下焦，结而成实，气机不通，引起少腹硬满，结痛拒按等欲通不通之势，急以抵当汤破血逐瘀，导邪下出17。2消渴的病证特点中医学以上消、中消、下消分治消渴病。消渴是以燥渴多饮为主症，兼有胸满心烦、喘嗽、咽喉疼痛、舌红赤裂等表现的病证。消渴的病证特点，主要体现在病位和病性两方面。2.1病位消渴病因多与火热有关。如明代张介宾提出：“古云其病在肺，而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然，故又谓之膈消也。”18（景岳全书 三消干渴）清代沈金鳌在 杂病源流犀烛 三消源流 中提出：“三消之由：上消肺也，由肺家实火，或上焦热，或心火煅炼肺金。”19梁艳梅等20提出上消病多饮而燥渴，因心火炎克而致。消渴的病机特点与上焦的生理特性有关，因心肺通行天气，宗气须在上焦心肺的作用下如雾露般布散至全身各处，以“通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理”21（太平圣惠方 治肺气喘息诸方）。若脾气虚不能散精于肺，肺之精气虚，上不能若雾露之溉以润泽孔窍则见燥渴多饮20。此外，肺为娇脏，为脏腑之盖，诸火妄动易上犯肺体。如 外经微言 肺金篇22言：“肺金，娇脏也。位居各脏腑之上，火性上炎，不发则已，发则诸火应之，此肺金之所以独受厥害也。”因而消渴多表现出胸满心烦、咽喉疼痛、喘咳等上部失于津液滋养的症状。2.2病性消渴病病性多虚。金匮要略广注23提出：“盖肺主气，虚则卫气不足，心火乘之，经所谓心移热于肺为鬲消是也。劳则气耗，而阳亢阴虚，故荣气竭，则水衰火炽，安得不成消渴乎？”其认为消渴病性为虚，其脉象多浮而迟，症见水衰火炽、卫气不足的气阴两虚的表现。这与肺的生理特性密切相关，如 外经微言 肺金篇22引陈士铎观点：“肺不燥不成顽金，肺过湿不成柔金”，并提出“土中无火不能生肺金之气，而土中多火亦不能生肺金之气也。所以烈火为肺之所畏，微火为肺之所喜”。医述 杂证汇参24也认为“肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。”医醇剩义 三消25也指出病机特点为“上消者，肺病也。肺气焦满，水源已竭，咽燥烦渴，引饮不休，肺火炽盛，阴液消亡”。3缓治消渴的应用3.1立法缓针对消渴病位在上、病性多虚的病机特点，历代医家多运用缓治之法治消渴。清代梁廉夫在 不知医必要 三消26中以花粉饮治消渴，方中药物多辛、甘、寒，多为滋润之品。如：生地黄、麦冬（去心）、葛根、天花粉、甘草可清肺热、养肺津、滋肺阴，北五味子可补肺气兼顾养肺津。煎服时加粳米，一方面粳米甘、平，入脾、胃经，可缓解方中寒凉之品的药性以顾护脾胃之气，使脾胃舒缓；另一方面粳米可补津益气，如 滇南本草27提出粳米“治一切诸虚百损，补中益气，强筋壮骨、生津、明目、长智”。此外，根据“宽能制褊，缓能制急”28的原则，消渴肺叶焦急可用宽缓的方法治之。如刘完素提出对于消渴的辨治宜“燥者润之，急者缓之”，临床用药时宜用甘、淡味药以缓急散结，以辛味药以散抑散结润燥。素问病机气宜保命集 消渴论29提出采用辛甘润肺法治疗消渴，选用人参石膏汤、小柴胡汤、白虎汤等方剂。其中石膏、黄芪、甘草、莲藕汁等辛甘味药物多蜜煎或炼蜜为丸；此法可缓肺叶之焦急，散腠理之郁热，以开通玄府，使肺气下流，津液流通。3.2用药缓针对消渴病位在上，病性多虚的特点，诸医家依据“补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄。适其至所，此之谓也”5357（素问 至真要大论篇）的治则，强调在其立法处方中应度其病所，勿失缓急。消渴的治疗多用缓药，主要体现在三方面：（1）药多选轻薄之气味。叶天士提出“上焦药气味宜以轻”，故消渴的临床用药多选用气味轻薄、质地清扬的药物。如 太平惠民和剂局方 治积热30以龙脑鸡苏丸治疗消渴邪热犯肺导致的上焦燥渴症状。方中以鸡苏叶（龙脑薄荷）为君药，取其辛凉清扬之性，重在清肺中之火；配伍麦冬、干地黄等甘寒质