“横椭圆”角膜验配塑形镜时的处理方法探讨_陈丽娜.pdf

140 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2“横椭圆”角膜验配塑形镜时的处理方法探讨作者单位：天津市眼科医院视光中心，天津 300041陈丽娜 陈晓琴 李丽华【摘要】一位 11 岁女性患者其角膜形态比较特殊，水平直径与垂直直径差异较大，用常规方法选择直径验配塑形镜后，镜片偏位造成离焦环偏位明显，虽然眼轴控制效果理想，但角膜点染，损伤风险增加，后对其进行增大镜片直径同时放松垂直向基弧来进行参数调整，最终离焦环不是很完整但基本正位，达到了既能延缓近视增长速度又保证眼表健康的结果。通过对这例配戴角膜塑形镜偏位病例进行调参的经验，让笔者对水平直径与垂直直径差异较大的“横椭圆”角膜验配塑形镜有了新的认知，为今后塑形镜的验配提供了一个新的验配思路，如果这种角膜旁周边 8 mm凹陷差距较大，可以通过适当增加镜片直径、减少环曲量来减少镜片偏位的可能性；如果角膜旁周边 8 mm 凹陷差距很小，适用普通设计镜片，加大直径的方法未必可行，还要看具体配适情况。【关键词】横椭圆；角膜直径；8 mm 凹陷差距；环曲面；塑形镜；离焦环；偏位【中图分类号】R778 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0140-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.036近年来，儿童近视患病率和高度近视所占比例不断升高，已经成为全球性公共卫生问题。有报道显示至 2050 年，全球近视人群将达到49.49亿（52%），高度近视人群达到9.25亿（10%）。高度近视造成黄斑变性、视网膜脱离、视网膜出血、黄斑裂孔、玻璃体浑浊、青光眼等眼科疾病的发病率大幅增加，若近视控制在-1.00D -3.00D，可使黄斑变性风险降低 4 倍，可使视网膜脱离风险降低 5 倍1。随着儿童青少年近视防控适宜技术指南的发布，我国近视防控已进入国家干预、政府主导、全民参与状态。角膜塑形镜作为目前公认效果最好的延缓近视手段之一，被越来越多的家长关注，尤其是 8 18 周岁青少年的家长，所以其安全性及有效性是眼视光医生及儿童和家长关注的重点。偏中心定位作为角膜塑形镜常见的并发症之一，已成为不可避免的临床问题，为此已有不少研究致力于探讨此问题，尽力减少一些潜在风险和并发症的发生。本案例通过比较配戴不同参数角膜塑形镜后的视力、角膜健康、镜片定位等变化，来验证增大镜片直径同时减少环曲量来减少镜片偏位的可行性。1 资料与方法1.1 基本资料就诊女童罗，11 岁，于 2021 年 2 月 27 日来本院就诊，主诉：旧镜配戴 1 年，现视远不清。父亲有近视和青光眼史，本人对消毒水过敏，但无配戴角膜接触镜禁忌证，希望控制近视增长速度。经检验，患儿原镜右眼（OD）近视-3.50D，戴镜视力 0.4；左眼（OS）近视-3.00D，戴镜视力 0.4。此次散瞳前后屈光度一致，均为右眼近视-4.75D，散光-0.50D，轴位在 150 度，视力矫正到 1.0，红绿视标检测，红绿等清晰（R=G）；左眼近视-4.25D，散光-0.50D，轴位在 15 度，视力矫正到 1.0（R=G），且左眼为主导眼。双眼视功能检查无明显异常。1.2 方法1.2.1 检查方法基本参数都为散瞳前所测得，采用标准对数视力表进行裸眼视力检查，全自动电脑验光仪进行客观验光，综合验光仪进行主观验光及双眼视功能检查，除了进行眼前后节、非接触式眼压（intraocular pressure，IOP）等常规检查外还要进行角膜地形图、泪膜破裂时间（break-up time，BUT）、眼轴和角膜内皮计数的检查。眼压、BUT、角膜内皮细胞计数、曲率均测量 3 次取平均值；角膜地形图选择可重复性最高，x、y、z 轴最接近 0 的结果；眼轴长度测量时聚焦环对准被检查者瞳孔中心后，自动记录眼轴长度，要求测量信噪比大于 2.0 为有效，测量 5 次取平均值；角膜直径选用角膜水平直径白到白距离（white to white，WTW）的结果。1.2.2 检测仪器及辅助药物眼轴采用光学生物测量仪器 IOL Master（Carl Zeiss Meditec AG，德国）；内皮细胞计数采用角膜内皮显微镜（NIDEK：CEM-530，日本）；眼压采用非接触式眼压计（NIDEK：NT-530，日本）；曲率采用全自动电脑验光/曲率仪（NIDEK：ARK-510A，日本）；角膜地形图仪采用继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 141（TOMEY：TMS-4，日本）；裂隙灯显微镜采用（TOPCON：SL-D701，日本）；快速睫状肌麻痹采用复方托吡卡胺滴眼液；染色采用荧光素钠眼科检测试纸。1.2.3 验配过程各项数据符合配戴塑形镜的要求，眼前节未见明显异常，根据屈光度偏高和角膜直径等参数选择欧几里德散光片进行初始试戴。右眼选择试戴片参数为：43.50/45.00/-3.00/10.6/+0.75，追加近视-1.00D 矫正到 1.0（R=G），略偏颞，动度可，基弧区（BC）无荧光暗区，约 3 4 mm，反转弧区（RC）高荧光，宽约 0.5 mm，定位弧区（AC）与角膜平行配适，边弧区（PC）宽 0.4 mm，d 水平小，垂直可。左眼选择试戴片参数为：43.25/44.75/-3.00/10.6/+0.75，追加近视-0.50D 矫正到 1.0（R=G），略偏颞上，动度略大，BC无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 略荧光，PC 宽 0.5 mm，d 水平小，垂直可。通过试戴明显看出角膜水平径和垂直径差异较大，属典型的“横椭圆”角膜，摘镜后角膜地形切向图看离焦环位置并无明显偏位，所以虽然镜片水平直径偏小，也没增加直径，按试戴直径订片。订片参数如下：Euclid-T：OD：43.50/45.00/-4.75/10.6/+0.75 OS：43.50/44.75/-4.25/10.6/+0.751.2.4 配戴效果第 1 天复查时，右眼裸眼视力为 0.2，追加近视-3.00D矫正到 1.0（R=G），左眼裸眼视力为 0.2，追加近视-2.75D矫正到 1.0（R=G）。地形图无明显偏位。镜片浸泡在双氧水中不足 6 h，未戴镜看配适。1 周复查时，右眼裸眼视力为 0.9，追加近视-0.50D矫正到 1.0（RG），左眼裸眼视力为 0.8，追加不能提高矫正视力（R=G）。地形图双眼明显均偏向鼻侧。戴片验光，配适状态为：右眼，裸眼视力为 1.0，追加远视+0.75D，矫正到 1.0（R=G），偏鼻侧不动，泪水推入，位正时动度可，BC 无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 与角膜平行配适，无荧光逃逸，PC 颞侧偏窄约 0.2 mm，d 水平小，垂直可。左眼裸眼视力为 1.0，追加远视+0.75D 矫正到 1.0（R=G），偏鼻侧不动，泪水推入，BC 无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 与角膜平行配适，无荧光逃逸，PC 颞侧偏窄约 0.2 mm，d 水平小，垂直可。停戴 1 周后再做戴片验光，配适状态为：右眼裸眼视力为 1.0，追加远视+0.75D 矫正到 1.0（R=G），位正，动度可，BC 无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 与角膜平行配适，无荧光逃逸，PC 约 0.4 mm，d 水平小，垂直可。左眼裸眼视力为 1.0，追加远视+0.75D 矫正到 1.0（R=G），位偏鼻侧，撑开眼睑略好，动度可，BC 无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 与角膜平行配适，无荧光逃逸，PC 约 0.4 mm，d 水平小，垂直可。配适可接受，嘱顾客注意睡前姿势，继续配戴。1 个月复查时，地形图右眼偏鼻侧，左眼改偏颞侧，双眼裸眼视力都能达到 1.0，角膜透明，眼前节未见明显异常。2 个月复查时，右眼偏鼻侧，角膜 9 点方向出现轻微点染，眼轴 24.63 mm，与初始相比，降低 0.15 mm；左眼偏颞侧，角膜透明，眼轴 24.38 mm，与初始相比，降低 0.04 mm，控制效果良好，但是考虑角膜健康状态还是决定调整参数。1.2.5 参数调整停 2 周之后，于 2021 年 7 月 24 日重新试戴，考虑镜片偏位、角膜水平和垂直直径差异大，所以加大镜片直径，但是缩小了镜片矢高差，即放松了垂直方向的基弧，避免刺激 6 点和 12 点方向角巩膜缘血管，最终订片参数为：Euclid-T：OD：43.25/44.25/-4.75/10.8/+0.75 AC2放松0.50D OS：43.50/44.50/-4.25/10.8/+0.75 AC2 放松 0.50D2 结果2.1 镜片定位戴镜后第 1 天复查，戴片验光，配适状态为：右眼，裸眼视力为 1.0，追加远视+0.50D 矫正到 1.0，略偏颞，动度可，BC 无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 水平方向与角膜平行配适，垂直方向可见荧光逃逸，PC 水平宽 0.4 mm，垂直略宽 0.5 mm，d 水平可，垂直大超过角巩膜缘。左眼，裸眼视力为 1.0，追加表 1 眼部基本资料眼压 IOP（mmHg）泪膜破裂时间 BUT（s）内皮计数（cells/mm2）眼轴（mm）曲率（D）角膜直径 WTW（mm）e 值8 mm 凹陷差距（um）右20103 02924.8044.00/45.2511.80.57/0.4037左18103 01124.4244.00/45.2511.90.59/0.4535142 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2图 1 配戴第一副镜片后双眼角膜切线地形图图 2 配戴第二副镜片后双眼角膜切线地形图远视+0.50D 矫正到 1.0，略偏颞，动度可，BC 无荧光暗区，约 3 4 mm，RC 高荧光，宽约 0.5 mm，AC 水平方向与角膜平行配适，垂直方向可见荧光逃逸，PC 水平宽 0.4 mm，垂直略宽 0.5 mm，d 水平可，垂直大超过角巩膜缘。角膜地形图显示镜片偏位明显改善，离焦环完整但并不均匀，垂直颜色深，水平偏浅，提示矢高差不足。2.2 视力情况1 周和 1 个月复查及以后每次复查裸眼视力均达到 1.0。2.3 角膜健康状态角膜透明，角巩膜缘 6 点和 12 点方向未见明显异常。2.4 眼轴变化调参后戴镜 1 年，右眼眼轴增长 0.03 mm，左眼眼轴增长 0.22 mm。每次眼轴变化详见（表 2）。3 讨论本案例是 1 例配戴塑形镜偏位的特殊病例，偏位原因为该患者的角膜是水平直径与垂直直径差异较大的“横椭圆”角膜，用常规方法选择直径后因镜片相对角膜水平径直径偏小造成偏位严重，离焦环偏位明显，虽然眼轴控制效果理想，但配戴过程中发现因偏位造成角膜点染，损伤风险增加，从而适当增加了镜片直径，但为了保证 6 点和12 点方向眼角膜的健康，相应放松垂直向的基弧，保证了镜片的顺滑，避免在垂直方向角巩膜缘造成卡顿。最终离表 2 戴镜 1 年眼轴变化 眼轴时间长度（mm）右左2021-02-2724.8024.422021-07-1024.6324.382021-11-1324.7424.462022-02-1924.7124.522022-09-0324.6624.60焦环不是很完整但基本正位。调参后戴镜 1 年，镜片保持正位，裸眼视力均达到 1.0，角膜透明，角巩膜缘 6 点和 12点方向未见明显异常，右眼眼轴增长 0.03 mm，左眼眼轴增长 0.22 mm，延缓近视效果比较理想，达到了既能延缓近视增长速度又保证眼表健康的结果。通过对这例配戴角膜塑形镜偏位案例进行调参的经验，让笔者对水平直径与垂直直径差异较大的“横椭圆”角膜验配塑形镜有了新的认知，为今后塑形镜的验配提供了一个新的验配思路。如果这种角膜其水平和垂直基弧差异也大，需要用到环曲面镜片