“思、享、汇”在住院医师规范化培训病例讨论中的应用_白洁.pdf

96 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2“思、享、汇”在住院医师规范化培训病例讨论中的应用基金项目：海南医学院校级教育课题（HYD202201）作者单位：1 浙江大学医学院附属第四医院眼科，浙江 义乌 322000；2 海南医学院口腔医学院，海南 海口 571199；3 海南省人民医院/海南医学院附属海南医院口腔科，海南 海口 571199通信作者：郝春波，E-mail：白洁1 王姗2 郝春波3【摘要】本研究基于以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）等授课特点，结合带教老师在日常住院医师规范化培训中的经验，分享“思、享、汇”三步教育教学模式在病例讨论课中的应用经验。此种方法能够大量、快速消化学生每天接触的临床病例，在“实战”中加强学生学习深度，提高未来医生的“胜任力”。同时，“思、享、汇”是一种更加灵活、高效并适合高强度临床工作带教老师的授课方法。【关键词】思、享、汇；住院医师；规范化培训；病例讨论；教学；教育【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0096-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.025住院医师规范化培训是每一位年轻医师进入临床的必经阶段，是临床思维形成和基本技能锻炼的重要时期1-2。在多年的住院医师规范化培训中，小讲课与病例讨论是住院医师轮转学员每个月必须参加的学习课程，从最初以教师为主导的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）发展到目前常用的或组合应用的以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）及研究型教学模式（research-based learning，RBL）等教育教学模，上述教学模式的演进对住院医师规范化培训效果起到极大的推进作用3-8。每种教育、教学方法均有自己的优势，教师会根据自己的授课特点选择适合自己的教育教学方法完成授课任务。但不得不面临的现实是：无论哪种授课方式都需要授课教师与学生课前做大量的准备工作，尤其是 TBL、PBL、CBL 等强调参与感的授课方式。在繁重的临床工作中，有的教师可能会将一个 PBL 教学病例进行不同学生的多轮培训。这种结果虽在授课形式上满足教学管理需要，但是无法体现临床病例实时流动优势，缺乏临床实战感。笔者通过多年住培工作经验，将 TBL、PBL、CBL 等教育教学方法进行提炼形成“思、享、汇”的三步教育教学模式，“思、享、汇”具备简单灵活、实战性强等特点，是更加实用的授课方式，在住院医师规范化培训中的病例讨论课中值得推广。1 什么是“思、享、汇”“思、享、汇”，源 自 于 Think-Pair-Share（也 简称 TPS），1981 年 由 马 里 兰 大 学 的 Frank Lyman 提 出。Think-Pair-Share 是一种鼓励并允许在同一活动中进行个人思考、协作和演示的技术。在 Think-Pair-Share 中，学生必须首先自己回答提示，然后，成对或以小组为单位聚在一起，最后，与全班分享他们的讨论和决定。在分享之前，先与合作伙伴讨论答案，这可以最大限度地提高学生课堂的参与度，并有助于帮助学生将注意力集中在教师所给出的要求上。“思、享、汇”是焦建利教授结合 Frank Lyman 的 Think-Pair-Share 的核心思想而设计和选取的名字11-13。本文根据多年临床住院医师规范化培训中病例讨论课程中的经验，将“思、享、汇”的思路应用到日常住院医师规范化培训中，获得一些感受：“思、享、汇”是一种灵活、有效的教学方式，整合 TBL 教学中的团队意识培养、结合CBL 的案例要素纳入、集合 PBL 问题导向策略，适合师生在繁忙的临床工作中快速总结典型病例并进行深入梳理与学习，是加强住院医师学习深度的好方法。2 “思、享、汇”模式在病例讨论课中的实施“思、享、汇”模式在学生之间开展时，可以理解为简继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 97易版的 CBL 教学法，只是此过程没有教师参加，是学习小组成员自行完成 2 周病例梳理，每名小组成员筛选 1 3例，比较典型病例，小组成员实行内部消化模式。笔者在日常培训中将 2 周工作遇见的病例划分为 1 个单元，将学生每 3 名分为 1 组，一般参加病例讨论的学生是 2 3 组，详细见（图 1）。“思”：一般情况下，小组中 3 名成员都是由 1 名带教老师带领的。在“思”过程中，每名学生回顾 2 周内与带教老师经历的病例，发掘复杂且典型的病例，数量为 1 2例。小组成员根据各自情况 1 周内完成 1 次梳理。发掘出来的病例首先进行组内消化学习，此过程带教老师不参与其中，学生被要求选取 1 2 例典型病例进入正式的病例讨论课程中，且汇报病例的人选是教师课中随机选定的，此过程是为了防止组内某些表现积极的学员完全负责所有工作，而其他成员出现不积极反馈的现象。“享”：按照上述的规定，每小组会自己筛选并讨论36个病例，组内成员之间消化理解彼此之间没有争议的病例。此过程中，组员之间不限定时间、地点、模式，随身电子设备例如手机、iPad 等负责储存所涉及的病变照片、各种检查结果以及以往接触类似病例资料，通过腾讯会议或者we link 等方式分享、讨论病例。此过程主要通过学生之间的自我讨论加强病例的进一步认知，不断更新迭代课本上对疾病阐述的基本内容，通过现实临床病例将医学知识结构立体化、医学知识内容形象化。“汇”：每小组汇总典型病例 1 2 例，将这些病例在病例讨论课程中进行汇报。依据笔者日常工作经验，学生筛选出的病例分为以下 3 类：1）常见病例特殊表现；2）罕见病例；3）常见病例的鉴别诊断。总“汇”：总“汇”是病例讨论课中的主要内容，带教老师事先需了解学生们存在疑问的病例。课程中，一般由 2 3 组学生组成，约 3 9 名。形式可以在教室也可以在其他随机地点，例如医生办公室，只要人员整齐、病例展示能够顺利进行即可。通过随机被选取的学生完成汇报，同时同组其他学生可协同演示自己组内筛选的 1 2例复杂病例，与带教老师进行总“汇”讨论。通过手机或者“外脑”等设备达到所有人能够清晰掌握典型病例关键信息的目的即可。按照以往经验，这种病例讨论的时间在40 45 min，每个病例汇报时间约为 3 min，讨论时间约为12 min 左右。此安排与节奏均得到师生的认可。3 “思、享、汇”模式在病例讨论课中的优势在丰富的临床病例中，如何能科学地梳理出对学生成长影响最大的病例是需要被关注的，笔者认为这不仅只取决于教师的个人感受。“思、享、汇”方式可以最大限度地汇总、梳理当月临床实际病例，更为重要的是，这种方法能充分发挥学生主观能动性，补充学生对疾病认知的盲区，拓展疾病认知范畴，每个人都能找到自己认为重要的病例，提升学生主动学习的能力。在忙碌的临床工作中，简单灵活、不限制时间与地点图 1“思、享、汇”分组与实施流程98 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2的病例讨论是更加实用的教育教学方式，通过广泛覆盖的互联网以及外脑等储存设备，能够随时加强小组成员之间的沟通交流，在记忆存在的最佳时间将临床问题与临床思维做一整合，体现“互联网+”背景下学习的高度时效性。组间讨论的形式能够实现简单问题组间解决、疑难问题功能解决的特征。笔者发现组间学生的讨论是一种交换思维模式的过程，虽然最终诊断结果一致，但小组成员的出发点可能不完全一致，这对学生之间思维模式的提升具有很好的示范作用，同时组间问题的自行解决留给带教老师更多的时间。“思、享、汇”的方法能够现实临床病例直接进入“简易版”CBL 教学法，这种方式优于其他教学模式，这也体现“思、享、汇”教学模式注重实战与问题解决能力的打造，为学生“胜任力”的培养奠定基础。4 “思、享、汇”应用中注意的问题与应对办法4.1 学生分组问题“思、享、汇”应用最初学生自愿组合的模式，由于学生的学习能力与学习意愿不同，前期会出现以下几种情况：1）在总“汇”中有的小组会中规中矩给出一个典型病例，这种情况以 3 名学生都为女学生，且平时问题较少，服从性较高的学生群体出现。2）问题过多：男学生集中的小组在总“汇”中出现查找资料过少、基本功不扎实的情况以及总“汇”时问题过多的现象。为此，教师在学生分组时，要事先通过对学生个性、学习能力、学习意愿等判断进行非“意愿”分组。在 1 个月的轮转中，可以考虑在第 2 次病例讨论课的总“汇”之前进行再次换组，以保证学生之间的“思、享、汇”能够高质量完成。4.2 如何防止小组成员主动放弃病例梳理依靠其他组员完成“汇”的过程是笔者在“思、享、汇”应用中发现的又一问题，这在少数学习动力弱的学生中较普遍地发生。为防止“思、享、汇”流于形式，笔者在教学过程中采用：1）对于汇报人员的选取是采用随机方式，例如现场抽签。2）机动、灵活、随机的提问可以有效解决此问题，这种设定需要教师在长期的授课中形成规律性的提问，不仅需要分散问题，还应考虑学生的个人特点。3）360 评价机制是带教老师在学员出科时进行评分，是日常医院进行住院医师培训管理的程序之一，也能较好地控制此问题。4.3 教师学习材料与学生学习材料的共享在进行复杂病例的解析时，参考资料的选择是正确解决临床问题的基础，从教育教学工作开始，学习及参考资料的统一提供可以很好地解决治疗策略不一致的问题，另外文献的追踪与共享可进一步丰富诊断、治疗视野，以上内容会在学生入科培训中统一完成。这不仅稳定了教师与学生之间学习与教授的同步性，也限定了病例讨论的权威范畴。因为各种媒体对于疾病报道不能做到完全的权威，信息的二次传播或多次传播会造成信息科学性失真，笔者的经验认为教师限定学习资料与学生共享学习资料在某种意义上是保证学习内容权威性与科学性。4.4 “结构不良问题”的开发提高“思、享、汇”教学质量在熟练完成几轮“思、享、汇”方式的病例讨论课表 1 教学方法与特点名称特点以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）助于促进学习者团队协作精神；注重人的创造性、灵活性与实践特点；适合新型成人教学模式。方式：由教师提前确定教学内容和要点，学生进行课前阅读与准备，课堂教学以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）以学生为中心的教学方法；该教学方法将学习置于复杂、有意义的问题情境中；让学生以小组合作的形式共同解决学习过程中发现的问题。方式：学习隐于问题背后的科学知识，促进学生自主学习和终身学习。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是由 PBL 教学法发展而来，是以临床案例为基础，涉及与之相关的问题，启发学生围绕问题开展的小组讨论式教学方法。传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）9是以教师授课、学生听课为主的传统教学模式。研究型教学模式（research-based learning，RBL）10基于研究的教学模式。继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 99参考文献1 颜勇卿，葛志斌，胡素佩.住院医师和带教老师对住院医师规范化培训评价的比较J.中华医学教育杂志，2021，41（10）：941-945.2 晏俊芳，胡克，张福泉.比较中美放射肿瘤住院医师培训看中国放射肿瘤住院医师规范化培训的完善和发展 J.中国肿瘤，2020，29（12）：952-956.3 高源，汪祺，杨芳，等.PBL 结合慕课在全科医