区医保局2023年一季度工作总结及下一步工作计划.docx

区医保局2023年一季度工作总结及下一步工作计划 区医保局2023年一季度工作总结及下一步工作计划 2023年，在区委、区政府的正确领导和市医疗保障局的指导下，我局围绕年初制定的各项目标，扎实推进工作，现将一季度工作总结及二季度工作计划汇报如下： 一、基本情况 （一）参保情况 截至目前，我区城镇职工参保36408人，城乡居民参保355996人，全额资助参保4606人，城乡居民参保率98.83%。 （二）基金运行情况 1.城镇职工基本医疗保险基金运行情况 2023年1-3月职工基金收入3255万元，与上年同比降低27%，原因是上年一季度收入含省级财政补贴收入1031.1万元，而今年一季度省级财政补贴还未下拨。2023年1-3月职工基金支出5245万元，同比增加111%，增幅较大原因一是因为今年1月份收入含2022年12月应付未付金额共1788.75万元；二是去年同期由于系统新上线，医疗机构结算都是预付，未列支，造成去年同期支出较少。 2.城乡居民基本医疗保险基金运行情况 2023年1-3月城乡居民基金收入8681万元，其中个人缴费827万元，财政补贴7853.69万元，与上年同期相比降低16%，降低原因是上年同期上级财政补贴比今年一季度多下拨1004.35万元。2023年1-3月城乡居民基金支出9705万元，与上年同期相比增加75%，原因一因为今年1月份收入含2022年12月应付未付金额共3214.5万元；二是去年受医保系统升级影响，定点医疗机构1-3月均采用了预付制，造成去年一季度支出少的假象。 （三）基金监管情况 持续夯实基本医疗保障，提升百姓获得感，多举措加大基金监管力度。严格执行《条例》，认真落实三项制度和双随机一公开制度，做到监管有理有据。3月开展了一次基金监管突击检查，对城区内所有定点社区门诊及诊所进行现场实地稽核，查出问题并要求建立台账及时整改落实。2023年1至3月份共对30家定点医疗机构违法违规行为进行处理，共计追回违规款75.67万元，其中行政处罚1.44万元，关停1家定点医疗机构；对1名参保人员（个人）违规报销进行处理，追回违规金额1.49万元。 （四）医药服务情况 落实定点医药机构协议管理，全区249家定点医药机构全部纳入协议管理，医保基金纳入市级统收统支，实施总额预算管理，基金运行风险得到一定控制。国家、省中选药品，医用耗材集中带量采购工作常态化，全面落实药品带量采购、保障供应、确保使用、确保质量和确保回款等工作，发挥集团采购规模效益，降低药品、医用耗材采购价格，确保基层医疗机构和老百姓能有好药、便宜药用，减轻群众负担。不断完善采购机制，强化采购监管，净化采购环境。 （五）智慧医保“村村通”工作情况 为构建优质便捷服务、规范高效经办、智能精准监测的基层医保服务体系，推动实现村卫生室即时结算和实时监测，打通医保服务便民利民“最后一公里”，从源头上守护医保基金安全。我局先是督促电信公司完成全区128家村卫健室的智慧医保“村村通”设备的安装调试，并对乡村医师进行了两轮的集中培训，后成立党员先锋队，分组包片下乡镇进社区，对全区16个乡镇128家卫健室进行实地走访，进一步提升乡村医师“村村通”服务平台的操作水平。目前我区智慧医保“村村通”工作已全面铺开，老百姓在家门口就能享受城乡居民参保情况查询、异地就医备案等16项医保高频次经办服务，智慧医保“村村通”通过全过程留痕、透明化监控，最大限度减少人为操纵空间，从源头上遏制医保违规行为的产生，降低医保基金运行风险，为看护好参保群众的“看病钱”“救命钱”扎牢基础篱笆。 二、存在问题 （一）宣传力度有待进一步提升。今年脱贫户缴纳城乡居民医保政策有所调整，导致部分脱贫户不理解，片面认为脱贫了政策也取消了。学生参保存在参保盲区，单位参保及外出务工家长对子女参保易忽略，造成学生漏参保。尤其年初医保政策变动较大，虽然广泛宣传，但少数群众对职工医保门诊共济保障制度改革仍然存在不知晓的情况。 （二）基金可持续压力倍增。患者外流严重与两定机构医疗费用上涨的矛盾，加剧了医保基金支付压力。医保基金支出压力大增，体现在：政策调整大量释放了就医需求。如特药纳入基本医疗保险基金支付范围，公立医院门诊诊查费由医保支付，门诊统筹制度的实施，扶贫政策的优化升级，放管服改革的不断深化，异地就医备案更加便捷等，进一步激发了参保人员就医需求；其次受人口老龄化、高龄化、空巢化趋势影响，慢性病患病率显著增长，也给基金的可持续带来挑战。 三、下一步工作打算 （一）加强基金监管，严打欺诈骗保行为。医保基金是人民群众的救命钱、保命钱，下一步要持之以恒，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。 （二）健全完善门诊共济保障制度，持续深化医保制度改革。贯彻落实《**省医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，安排专人负责定点零售药店申请开通门诊统筹服务工作，启动辖区定点零售药店申请受理，对申请材料及时完成初审，及时汇总上报给上级部门，并将定点零售药店门诊统筹管理纳入医保服务协议管理，针对门诊统筹特点细化监督、考核、药品配送等条款。 （三）进一步加强对医疗保险基金运行分析。每个季度编制《医疗保险基金运行分析报告》，通过提供基础数据，反映运行情况，发挥预警功能，提供决策依据，及时发现偏差。通过衡量现在的运行情况，预测未来的运行趋势。 （四）加大宣传力度，全面落实待遇保障。遵行市医保局集中宣传月活动实施方案，组织开展2023年集中宣传月“春雷行动”，集中宣传基金监管相关法律法规及政策措施，多渠道宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道、举报奖励办法及曝光典型案例，并召开集中宣传月“春雷行动”业务培训和警示教育会。深入基层，贴近群众，通过进街道社区，进乡镇农村等形式，集中普法宣讲、解答群众疑问，打通政策宣传“最后一公里”，提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率。