市人民政府关于基本医疗保障体系建设情况的报告.docx

市人民政府关于基本医疗保障体系建设情况的报告 市人民政府关于基本医疗保障体系建设情况的报告 主任、各位副主任、秘书长、各位委员： 按照会议安排，我向市人大常委会报告我市基本医疗保障体系建设情况，请予审议。 近年来，全市医疗保障工作坚持以人民健康为中心，抓重点、促改革、争先进、惠民生、求实效，在推动发展上显担当，在先行示范上呈亮点，在保障民生上增干劲，不断完善医疗保障各项制度，着力提升经办服务能力，稳步提高医保待遇水平，纵深推进多层次医疗保障体系建设，全市医疗保障事业高质量发展取得突破性成果。 一、工作开展情况 截至****年底，全市基本医疗保险参保人数为*******人（职工******人，城乡居民*******人）。基本医疗保险基金总收入**.**亿元（职工**.**亿元，城乡居民**.**亿元），全市参保人员享受医保待遇总计*******人次（职工*******人次，城乡居民******人次）。全市基本医疗保险基金总支出**.**亿元（职工**.**亿元，城乡居民**.**亿元）。职工医疗保险累计结余**.**亿元，城乡居民医疗保险累计结余**.**亿元。基本实现城乡人口医保全覆盖，基金总体运行平稳。 （一）不断健全完善多层次医疗保障体系 我市持续完善各项医保政策，基本构建起基本医疗保险为主体，大病、大额保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。一是出台《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（市政府令〔****〕第*号），率先在全区范围内提高了城镇职工基本医疗保险统筹层次，率先在全国范围内建立职工基本医疗保险门诊统筹制度。二是出台《**市城乡居民基本医疗保险实施办法》及征缴管理、大病补充保险、门诊统筹等城乡居民医疗保险配套制度，并不断调整优化。三是通过逐步降低起付线标准，提高年度支付限额，补充保险待遇不断提高，满足参保群众大病报销需求。四是门诊用药保障机制不断增强，取消高血压、糖尿病“两病”患者门诊用药起付线，准入**家定点零售药店进行“双通道”管理。五是印发《**市城乡医疗救助市级统筹实施办法》，实现政策标准、基金收支、经办服务、信息系统“四统一”，增强了医疗救助托底保障功能。 （二）常态化开展药品（医用耗材）集采工作 一是组织公立医疗机构参加国家、省际联盟和“三明联盟”组织的***种药品和*类高值医用耗材集中带量采购，平均降幅**%，****年共节省资金约*.*亿元。二是联合*市、*市开展调价论证，对**项医疗服务项目进行价格动态调整，确保区域间价格平衡。三是严格执行医保资金结余留用规定，科学合理分配结余留用资金，激励医疗机构合理用药、优先使用中选产品。 （三）巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接 一是全面落实“摘帽不摘责任、不摘政策、不摘帮扶、不摘监管”要求，不断提升医疗保障服务水平，巩固“基本医疗有保障”成果。二是大幅提高大病补充保险保障能力，大病补充保险起付线调整为****元，报销比例调整为**%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜 支付政策，取消最高支付限额。三是率先建成了城乡居民“一单制”结算系统，实现对城乡居民基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助等“一站式、一窗口、一单制”结算。四是加强与民政局、乡村振兴局、残联等部门协同配合和信息共享，防止因病致贫和因病返贫的情况发生。五是全面清理存量过渡保障政策，将“五重保障”回归“三重保障”确保待遇平稳过渡、制度可持续。 （四）持续提升医保经办服务水平 一是全面深化“放管服”改革，放宽定点医药机构准入条件，简化申报流程，缩短审批时限，率先实现职工参保患者住院和门诊慢特病、特殊药品基本医疗、大额补充保险、医疗救助的直接结算。二是开通国家医保服务平台手机App、微信小程序办理异地就医备案，****年*月起自治区内异地就医无需备案，率先在全区开通跨省门诊直接结算。三是打造国家、自治区经办服务窗口示范点，推行分级经办，建立起以评价、反馈、改进、监督闭环运转的“好差评”体系。 （五）高位推进，打造长护险“青城模式” ****年*月我市荣列长护险国家试点城市，“青城模式”试点经验，得到国家医疗保障局主要领导的肯定和表扬。一是成立了以分管副市长为组长的领导小组，建立起与财政、民政、卫健等部门协作联动的工作机制，通过公开招标方式确定了五家商业保险公司为承办机构。二是印发《**市长期护理保险制度试点实施方案》《服务项目和标准》《经办管理办法》《失能评定管理办法》《定点护理服务机构管理办法》《定点评估机构管理办法》和《评估标准》，构建起了“*+*+*”的长护险制度体系，将城镇职工和城乡居民参保人员全部纳入保障范围。三是****年 *月正式启动全市长护险经办服务，重度失能人员最高待遇标准达****元/月，中度失能人员最高待遇标准***元/月，减轻了失能人员及其家庭负担。 （六）多措并举，提高医保基金监管效能 一是高度重视，坚持打建并举。率先建立全国首府城市医疗保障综合行政执法支队。先后出台《定点医药机构基金使用管理细则》《抽查工作指引》《信用评价管理办法》等制度，强化监管体系制度建设。二是高频检查，遏制跑冒滴漏。联合市公安局、卫健委建立健全协同执法工作机制。****年，检查定点医药机构****家，查处违规资金****.**万元；对全市**家三级定点医疗机构开展全覆盖检查，查处违规资金****.**万元。三是综合施策，创新监管方式。通过加大曝光力度、完善投诉举报奖励制度、公布打击欺诈骗保举报电话，组建社会义务监督员队伍，动员全民参与基金监管。****年全市医保基金监管工作总成绩名列自治区首位。 （七）关切群众诉求，不断提升服务群众能力 ****年*月与自治区医疗保障局共建共享的**市地区*****智能医保客服中心建成并投入使用，通过整合两个统筹区诉求办理资源，将群众诉求“分得准、答得好、办得实”，实现区、市“同部署、同调度、同考核”。同时，依托*****智能客服系统，将国务院“互联网+督查”平台、人民网留言、内蒙古政务服务平台留言、微信答疑平台等各途径信访件统一归总，按办理时效、类型科学分类、派发，进行精准答复，再由*****工作专班按月考核总评，形成了“总分总”闭环解决信访诉求的办理方式。 二、下一步工作重点 （一）持续完善多层次医疗保障体系建设 一是扎实做好常态化疫情防控，继续落实“两个确保”政策，做好新冠疫苗接种及费用保障工作。二是继续调整完善医疗保险各项制度，建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障制度，全方位提升医疗保障服务能力。三是着力提升长期护理保险试点运行质量，科学引进辅具租赁服务，满足失能人员短期使用和应急使用辅助器具需求。 （二）积极推进公立医院改革与高质量发展任务要求 一是深入推进医保支付方式改革，全市范围实现区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），促进分级诊疗制度有效落实。二是扩大区域联盟组织药品医用耗材集中采购品种和范围，建立医疗服务动态调整机制。三是推进县域医改工作取得实质进展，提高基层医疗机构医疗服务能力。 （三）持续提升医保公共服务能力 一是不断推进服务下沉，实现乡镇（街道）、村（社区）医保工作站全覆盖，实现参保群众医保服务就近办、家门口办。二是持续推进全面参保计划，加强与公安、民政等部门信息共享，落实国家要求的常住人口参保率达到**%以上的目标。三是推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，扩大医保电子凭证应用范围，全面提升医保服务质量和群众满意度。 以上报告，请予审议。