2021年全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训.docx

2021年全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训 2021年全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训 1.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故 （一）事故经过 2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿发生爆炸事故，造成11人死亡，直接经济损失6847.33万元。发生原因是，笏山金矿井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹落到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致雷管、导爆索和炸药爆炸。 （二）主要教训 一是井下违规混存炸药、雷管。山东五彩龙公司长期违规购买民用爆炸物品，违规在井下设置爆炸物品储存场所，且炸药、雷管和易燃物品混合存放。二是违规进行气焊切割作业。进行气焊切割作业时未确认作业环境及周边安全条件，井筒提升与井口气焊违规同时作业。三是安全管理混乱。笏山金矿对施工单位的施工情况尤其是民用爆炸物品储存、领用、搬运及爆破作业情况管理缺失，对外包施工队以包代管，只包不管，未按照规定报告生产安全事故；施工单位未按规定配备专职安全管理人员和技术人员，作业人员使用伪造的特种作业操作证；事故发生当日井下作业现场没有工程监理。四是地方党委政府履行安全生产领导责任不力。未认真督促相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责，栖霞市党委政府对事故迟报瞒报。地方有关部门监管责任未有效落实。 2.黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故 （一）事故经过 2021年4月21日13时43分，黑龙江省绥化市安达市黑龙江凯伦达科技有限公司在三车间制气釜停工检修过程中发生中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失873万元。发生原因是，在4个月的停产期间，制气釜内气态物料未进行退料、隔离和置换，釜底部聚集了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体，维修作业人员在没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入有毒气体造成中毒窒息。救援过程中，救援人员在没有采取防护措施的情况下多次向釜内探身、呼喊、拖拽施救，致使现场9人不同程度中毒受伤。 （二）主要教训 一是涉事企业法律意识缺失、安全意识淡薄。未落实安全生产主体责任，违规组织受限空间作业，作业前作业人员未申请受限空间作业票。二是安全风险辨识和隐患排查治理不到位。凯伦达公司未按规定要求开展自检自查，未辨识出三车间制气釜检修存在氧硫化碳和硫化氢混合气体中毒窒息风险，未制定可靠防范措施。三是安全管理混乱。凯伦达公司未按规定设置分管安全生产负责人，安全管理制度不完善，未建立安全风险管控制度。四是涉事企业对作业人员岗位培训不到位，应急处置能力严重不足。未组织开展应急预案培训及演练，作业现场未配备足够的应急救援物资和个人防护用品。五是地方党委政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢，红线意识不强，化工项目准入门槛低且把关不严，在安全基础薄弱、安全风险管控能力不足的情况下，盲目承接异地转移的高风险化工项目。 3.湖北十堰艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故 （一）事故经过 2021年6月13日6时42分许，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场发生燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人，直接经济损失约5395.41万元。发生原因是，天然气中压钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。 （二）主要教训 一是安全隐患排查整治不深入不彻底。涉事燃气管道改造时违规将管道穿越集贸市场涉事故建筑物下方，形成重大事故隐患。十堰东风中燃公司持续5年未对集贸市场下方河道下面相对危险的区域开展巡线。十堰市燃气主管部门先后开展多次专项整治，均未发现并排除重大隐患。二是应对突发事件能力不足。从群众报警到爆炸发生长达1小时，十堰东风中燃公司及其现场巡查处突人员未能及时疏散群众，未按预案设立警戒、禁绝火源、疏散人群，未立即控制管道上下游两端的燃气阀门、保持管道内正压，在未消除燃爆危险的情况下向相关救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议。三是涉事企业主体责任严重缺失。十堰东风中燃公司对130次燃气泄漏报警、管道压力传感器长时间处于故障状态等系统性隐患熟视无睹；任命未取得执业资格考核合格证的人员分管安全生产工作；任命从未参加过业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检漏仪的人员担任巡线班组负责人。四是安全执法检查流于形式。燃气管理部门对燃气企业执法检查121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。 4.四川邑丰食品有限公司“6·13”较大中毒和窒息事故 （一）事故经过 2021年6月13日10时30分许，四川省成都市大邑县四川邑丰食品有限公司污水处理站发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542万元。发生原因是，作业人员准备抽排污泥暂存池内的污水和污泥浆时，未采取任何安全防护措施，池内硫化氢等有毒有害气体逸出并积聚，作业人员吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒和窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。 （二）主要教训 一是涉事企业落实安全生产相关法律法规、规章制度不到位，新改扩项目未批先建，建设项目安全设施“三同时”未落实。二是有限空间作业安全管理缺失，邑丰食品公司未建立有限空间管理台账，未落实有限空间作业票审批制度以及有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，未开展有限空间作业前风险辨识和安全条件确认，未对进入有限空间作业人员进行相应的安全生产、应急救援教育培训和安全风险提示，安全管理缺位、应急处置失当、员工盲目施救。三是地方政府落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和“三个必须”要求不到位，部分行业主管部门安全生产监管职能和力量弱化，安全检查流于形式，未及时发现邑丰食品公司存在的违法违规建设问题。 5.河南商丘震兴武馆“6·25”重大火灾事故 （一）事故经过 2021年6月25日，河南省商丘市柘城县震兴武馆发生火灾事故，造成18人死亡、11人受伤，直接经济损失2153.7万元。发生原因是，震兴武馆临街门面房一层北侧住房阁楼下层房间内使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。 （二）主要教训 一是消防安全主体责任不落实。震兴武馆没有消防安全管理制度，经营者及管理人员消防安全意识淡薄，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患未整改，未组织开展灭火和应急疏散演练以及防火检查巡查。二是彩钢板加剧火灾危害。一层起火房间采用聚苯乙烯夹心彩钢板隔断，起火后迅速突破蔓延，大量高温有毒烟气涌入二层宿舍区，造成火灾快速蔓延和人员死亡。三是违规住宿经营二合一。震兴武馆在不具备消防安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员宿舍，违规集中住宿学员，由于没有采取实体分隔，且只有一部敞开式内楼梯，烟气通过楼梯迅速向上蔓延。四是违规设置防盗窗。起火建筑二层东侧窗户设置防盗窗，在楼梯被烟气和火焰封堵后，房间内人员无法通过窗户逃生。五是地方政府消防安全责任落实不到位。对校外培训机构监管不力，发现无证办学未采取措施依法取缔，非法校外培训活动长期存在；未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并纠正违规使用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患，伪造检查记录；未建立基层消防安全组织，网格化管理流于形式，指导开展群众性消防工作不到位。 6.江苏苏州四季开源酒店“7·12”重大坍塌事故 （一）事故经过 2021年7月12日15时31分许，江苏省苏州市吴江区四季开源酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤，直接经济损失约2615万元。发生原因是，施工人员在无任何加固及安全措施情况下，盲目拆除了底层六开间的全部承重横墙和绝大部分内纵墙，致使上部结构传力路径中断，二层楼面圈梁不足以承受上部二、三层墙体及二层楼面传来的荷载，导致该辅房自下而上连续坍塌。 （二）主要教训 一是房屋产权人未履行房屋使用安全责任人的义务，将事故建筑一楼装饰装修工程设计和施工业务发包给无相应资质的建筑公司；施工图设计文件未送审查；在未办理施工许可证的情况下擅自组织开工，改变经营场所建筑的主体和承重结构。二是施工单位在未依法取得相应资质的情况下承揽事故建筑装修改造项目，并将拆除业务分包给不具有相应资格的个人；未编制墙体拆除工程的安全专项施工方案，无相应的审核手续；未对施工作业人员进行书面安全交底并进行签字确认。三是设计人员未取得设计师执业资格，在未真实了解辅房结构形式的情况下，提供错误的拆墙图纸，并错误地指导承重墙的拆除作业。四是监管部门对既有建筑改建装修工程未批先建、违法发包等行为监督管理存在漏洞。 7.广东珠海兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故 （一）事故经过 2021年7月15日3时30分，广东省珠海市香洲区兴业快线石景山隧道右线施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成14人死亡，直接经济损失3678.677万元。发生原因是，隧道下穿吉大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式掘进开挖、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左线隧道作业人员溺亡。 （二）主要教训 一是复杂地质条件下的隧道施工风险意识较差，施工单位在隧道暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测；在富水段开挖前未掌握超前地质钻探探测情况；未按超前地质预报提示及时调整施工工法，开挖方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求；未按规范要求配备联动报警系统，导致透水后无法及时通知相关人员撤离。二是监理单位未按施工控制点及工序要求严格旁站监理，不按规定在岗履职；对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安全隐患未及时督促整改。三是建设单位未向施工单位提供事发区域准确、完整的地质情况，施工期间未根据规定增加超前地质钻探项目；未就水库放水事宜与水行政主管部门进行协调，未取得水行政许可擅自在水利工程管理范围和保护范围内施工。四是监管部门对重点项目、危大工程、重点环节安全监管不够细致，对下穿水库隧道施工的特殊性认识不足，缺乏有针对性的监管措施。 8.吉林长春李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故 （一）事故经过 2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故，造成15人死亡、25人受伤，过火面积6200平方米，直接经济损失3700余万元。发生原因是，李氏婚纱梦想城二层“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电，击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。 （二）主要教训 一是违法违规建设。李氏婚纱梦想城擅自将工业厂房改为商业用途和改扩建，违规搭建室外彩钢板房、封闭消防车通道；违规使用可燃保温材料，未依法设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火栓和排烟设施；未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统。二是违法违规设计施工。有关单位无资质设计、施工，未按规范设计疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等，违反消防安全强制性标准；施工方在明知李氏婚纱梦想城未依法办理消防手续、不具备消防安全条件情况下进场施工，无电气设计图纸，电气施工不符合规范规定；保温工程违规采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未做防火处理，致火灾发生后蔓延迅速。三是安全管理严重缺失。李氏婚纱梦想城未