胸痛、胸闷-急诊住院医.ppt

胸痛、胸闷胸痛、胸闷 病历病历 1 1 病例摘要病例摘要 患者，男，65岁，主因“胸痛2.5小时”以“ACS”于2012.8.8.15:00收入急诊抢救室 既往史：高血压，糖尿病。2006年左股骨颈置换术史。否认药物过敏史 现病史：入抢前2.5小时突发胸痛，伴出汗、恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，ECG示V1-V6 ST段抬高，转入抢救室治疗。查体 T36.5、P75次次/分、分、RR 22 次次/分、分、BP 120/70mmHg,神清，皮肤湿冷。心率神清，皮肤湿冷。心率75次次分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿双下肢无水肿 接到流水医师告知接到流水医师告知 第一印象？第一印象？ACS?注意鉴别注意鉴别 肺栓塞肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 气胸气胸 下一步？下一步？OMI 辅助检查辅助检查 呼叫专科呼叫专科 急诊处理急诊处理 OMI 辅助检查辅助检查 呼叫专科呼叫专科 急诊处理急诊处理 OMI 吸氧吸氧 监护监护 准备除颤仪准备除颤仪 准备盐水纱布准备盐水纱布 建立静脉通路建立静脉通路 盐？盐？糖？糖？+RI？硝酸之类药物？硝酸之类药物？从电脑中将病人转入抢救室，然后-OMI 辅助检查辅助检查 呼叫专科呼叫专科 急诊处理急诊处理 辅助检查辅助检查 血常规：WBC 12.71 109/L，N 89.4%，L11.3%，Hb 100 g/L，HCT34.3%，PLT 344109/L 心梗三合一：CK-MBmg/L，MYOmg/L，cTnImg/L 凝血：PT 13.6s，INR 1.18，APTT 29s，Fbg 5.79g/L，TT 15.9s，D-D 3.1ug/L D-D：血气分析：PH7.52,PCO2 20mmHg,PO2 165mmHg,BE 0.8mmol/L,HCO3 10.1mmHg,PO2 100%血生化：ALT 41U/L，AST 35 U/L，LDH 397 U/L，CK 158 U/L，CK-MB15 U/L，Glu 6.4mmol/L，BUN 11.3mmol/L，Cr 55 mmol/L，Na 138mmol/L,K 4.9mmol/L,CL101mmol/L 心电图：窦性心律，V1-V5，II、III、avF，V3R-V5R均有ST段抬高 初步诊断初步诊断 ACS 高血压病高血压病2期极高危层期极高危层 2型糖尿病型糖尿病 OMI 辅助检查辅助检查 呼叫专科呼叫专科 急诊处理急诊处理 OMI 辅助检查辅助检查 呼叫专科呼叫专科 急诊处理急诊处理 抗血小板：抗血小板：阿司匹林：阿司匹林：300mg嚼服嚼服 波立维：波立维：300mg嚼服嚼服 抗凝抗凝 低分子肝素低分子肝素（适应症？剂量？）（适应症？剂量？）病情评估：生命体征？犯罪血管？病情评估：生命体征？犯罪血管？向家属交代病情有创抢救并签字向家属交代病情有创抢救并签字 心内二线会诊心内二线会诊 确认诊断确认诊断 向家属再次交代病情向家属再次交代病情 与家属讨论下一步治疗方案与家属讨论下一步治疗方案 决定是否收入院决定是否收入院 写会诊意见写会诊意见 急诊医师急诊医师 开住院单，家属办手续开住院单，家属办手续 转病房途中风险签字转病房途中风险签字 呼叫内科院总呼叫内科院总 我们希望：所有我们希望：所有ACS病人尽快入院病人尽快入院（拥挤、风险）（拥挤、风险）准确诊断准确诊断 了解患者是否符合血管开通的适应症了解患者是否符合血管开通的适应症 了解患者家属的意图和经济状况了解患者家属的意图和经济状况 专科希望：只要有价值的病人（能行专科希望：只要有价值的病人（能行药物溶栓和药物溶栓和PCI）主动权在专科主动权在专科 专科处理 立即开通血管立即开通血管 药物溶栓药物溶栓 PCI 冠脉搭桥冠脉搭桥 心电图为动态演变，监测心电图至关重要心电图为动态演变，监测心电图至关重要 胸闷胸闷 病历病历2 病历摘要病历摘要 患者，男，87岁，主因“活动后喘憋15天，加重半天”以“喘憋待查”于2012.8.8.19:00收入急诊抢救室 既往史：高血压，糖尿病5年。否认药物过敏史 现病史：患者于15天前活动后出现喘憋，休息后可缓解，夜间可平卧休息，未行诊治。5天前，患者无明显诱因感突发心悸，无胸痛、胸闷，来我院急诊就诊，ECG提示房颤，因患者半小时后自行转复，故未行特殊治疗。患者半天前无明显诱因突发喘憋，伴出汗、恶心，无胸痛、心悸，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，ECG示V1-V5 ST段抬压低，转入抢救室治疗。体格检查体格检查 T36.2、P90次次/分、分、RR 26 次次/分、分、BP 170/80mmHg,神清，端坐位。双肺呼吸音粗，神清，端坐位。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音。心界扩大，心率左下肺可闻及细湿罗音。心界扩大，心率90次次分，可闻早搏分，可闻早搏3次次/min。腹软，肋下肝脾未及，。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿全腹无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿 辅助检查辅助检查 血常规：WBC 7.93 109/L，N 77.1%，Hb 137 g/L，PLT132 109/L 心梗三合一：CK-MB 9mg/L，MYO 165mg/L，cTnI 0.07mg/L 凝血：PT 13.3s，INR 1.15，APTT 26.9s，Fbg 3.91g/L，TT 18.8s，D-D：3.1ug/L；BNP？血气分析：PH7.379,PCO2 56mmHg,PO2 52.7 mmHg,BE 7.2mmol/L,HCO3 10.1mmHg,PO2 84.1%血生化：ALT 18.8U/L，AST 24.4 U/L，LDH 211 U/L，CK 75.1 U/L，CK-MB18 U/L，Glu 6.94mmol/L，BUN 4.67mmol/L，Cr 53.9 mmol/L，Na 133mmol/L,K 3.8mmol/L,CL94.6mmol/L 心电图：窦性心律，V1-V5，avF，均有ST段压低 第一印象？第一印象？喘憋原因？喘憋原因？II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 心功能不全心功能不全 其他？其他？突发的喘憋，用呼吸衰竭解释似乎过突发的喘憋，用呼吸衰竭解释似乎过快，用心功能不全解释，似乎缺少点快，用心功能不全解释，似乎缺少点诱因诱因 复查心电图：V1-V5，avF，ST-T有动态变化 复查心梗三合一复查心梗三合一:CK-mB 50.60 ng/ml,Myo 137.60 ng/ml,TnI9.91ng/l（第二天复查，时机？）（第二天复查，时机？）诊断？诊断？急性非急性非ST段抬高心梗段抬高心梗 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心界扩大心界扩大 心律失常心律失常 室性早搏室性早搏 心功能心功能Killip分级分级IV级级 II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 高血压病高血压病2级级 极高危层极高危层 2型糖尿病型糖尿病 在急诊，需要时刻小心在急诊，需要时刻小心 对于无痛患者，诊断较困难对于无痛患者，诊断较困难 出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者 老年病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能 急诊科医师的重要职责急诊科医师的重要职责 快速准确评估患者病情快速准确评估患者病情 筛选出危重患者及潜在生命危险患者筛选出危重患者及潜在生命危险患者 与家属和患者充分的沟通与家属和患者充分的沟通 选择正确的区域安置患者选择正确的区域安置患者 不怕患者死亡，重要的是让患者死得其不怕患者死亡，重要的是让患者死得其所，得到家属充分理解所，得到家属充分理解 STEMISTEMI的诊断的诊断 WHO的诊断标准：的诊断标准：1.典型的临床表现典型的临床表现 2.特征性的心电图改变特征性的心电图改变 3.血清心肌坏死标志物动态改变血清心肌坏死标志物动态改变 3项中具备项中具备2项特别是后项特别是后2项就可诊项就可诊断。断。项目项目 肌红肌红蛋白蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT 出现时间出现时间()12 24 24 6 34 612 100%敏感时间敏感时间 48 812 812 812 峰值时间峰值时间()48 1024 1024 24 1024 2428 持续时间持续时间()0.51 510 514 34 24 35 的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间 注注：应同时测定丙氨酸转氨酶应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST ALT方有意义方有意义 STEMISTEMI的危险分层的危险分层 1.年龄年龄70岁岁 2.前壁前壁MI 3.多部位多部位MI(指指2个部位以上）个部位以上）4.伴有血流动力学不稳定如：低血压、伴有血流动力学不稳定如：低血压、窦速、严重室性心律失常、快速房颤、窦速、严重室性心律失常、快速房颤、肺水肿、或心源性休克等肺水肿、或心源性休克等 5.左、右束支传导阻滞源于左、右束支传导阻滞源于AMI 6.既往有既往有MI病史病史 7.合并糖尿病和未控制的高血压合并糖尿病和未控制的高血压 有以上任何一项者可被确定为高危患者 目标目标 急诊科对疑诊的患者应争取急诊科对疑诊的患者应争取在在 10 min内完成临床检查内完成临床检查,描记描记18导联心电图导联心电图(常规常规12导联加导联加V7V9、V3RV5R)并进行分并进行分析析;对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或内开始溶栓治疗或90min内开始直内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。急诊的工作方法急诊的工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作作好沟通解释工作 诊断不清时一定要写待查，查体要写清诊断不清时一定要写待查，查体要写清（如呼吸音是否对称，有否胸膜磨檫音等）（如呼吸音是否对称，有否胸膜磨檫音等）忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂 缺血性胸痛的诊断流程缺血性胸痛的诊断流程 胸痛患者的诊断流程胸痛患者的诊断流程 急腹症急腹症 胸腔内其他胸腔内其他疾患疾患 肌肉神肌肉神经疾病经疾病 主动脉夹层、心主动脉夹层、心包炎、肺栓塞包炎、肺栓塞 无缺血性心脏指标或无缺血性心脏指标或有其他阳性发现有其他阳性发现 继续观察继续观察复查心电图复查心电图 按缺血性心按缺血性心脏病处理脏病处理 有缺血变化有缺血变化 正常正常 18导联心电图导联心电图 胸痛胸痛 A：抗血小板药物：主要是防止冠状动脉内血栓形成，常用的包括：抗血小板药物：主要是防止冠状动脉内血栓形成，常用的包括阿斯匹林阿斯匹林、氯吡格雷氯吡格雷等。等。B：-阻滞剂：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同时有一定阻滞剂：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同时有一定的降压作用，是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物。常用的包括的降压作用，是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物。常用的包括美托洛尔美托洛尔、比索洛尔等比索洛尔等。C：调整血脂药物：主要通过减少胆固醇和甘油三脂提高防治冠心：调整血脂药物：主要通过减少胆固醇和甘油三脂提高防治冠心病的效果，常用的包括病的效果，常用的包括他汀类药物他汀类药物、贝特类药物贝特类药物、烟酸烟酸等等 D：硝酸酯制剂：主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状，常用的：硝酸酯制剂：主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状，常用的包括包括硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇、单硝酸山梨醇单硝酸山梨醇、长效硝酸甘长效硝酸甘油制剂油