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胃食管反流胃食管反流 gastroesophageal reflux(GER)新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 韩子明韩子明 2 概念概念 胃内容物包括十二指胃内容物包括十二指肠液反流入食管肠液反流入食管 生理性反流及病理性生理性反流及病理性反流反流(胃食管反流病胃食管反流病)3 生理性反流生理性反流 6 6个月内发生，个月内发生，12121818个月消失个月消失 主要于餐后发生，无症状主要于餐后发生，无症状 每次反流时间短每次反流时间短 睡眠状态较少发生睡眠状态较少发生 不影响生长发育不影响生长发育 病理性反流病理性反流 频发的长时限反流频发的长时限反流 日间和日间和/或夜间均发生反流或夜间均发生反流 可产生症状及食管炎症或粘膜损伤。可产生症状及食管炎症或粘膜损伤。4 流行病学资料流行病学资料 流行病学资料:据国内1000例GER综合资料显示，新生儿占29.88%，2-6个月占8.35%，7个月-12岁占61.77%，说明新生儿占1/3，同时也说明年长儿缺乏细致的分组资料。学者估计有1/300-1/1000的儿童因症状性GER就诊 有人指出在2个月的健康婴儿中约50%有GER症状 正常人群中发病率为7%-15%,随年龄增大而增加。5 病因和发病机制 1抗反流屏障功能低下 1）食管下括约肌（LES）压力低下。正常LES压力 为1035mmHg。药物 食物 6 2）LESLES周围组织周围组织 作用减弱作用减弱 缺少腹腔段食管缺少腹腔段食管 食管角增大食管角增大 正常正常30305050o o 食管裂孔疝食管裂孔疝 7 2食管廓清能力降低食管廓清能力降低 食管推动性蠕动食管推动性蠕动 唾液的中和作用唾液的中和作用 食丸的重力食丸的重力 食管粘膜分泌的碳酸氢盐食管粘膜分泌的碳酸氢盐 8 3食管粘膜的屏障功能破坏食管粘膜的屏障功能破坏 粘液层粘液层 细胞内的缓冲液细胞内的缓冲液 细胞代谢细胞代谢 血液供应血液供应 9 4胃十二指肠功能失常胃十二指肠功能失常 胃排空功能低下胃排空功能低下胃内容物及胃内压胃内容物及胃内压 十二指肠病变十二指肠病变幽门括约肌关闭不全幽门括约肌关闭不全 十二指肠胃反流十二指肠胃反流 10 临床表现临床表现 1 1呕吐呕吐 新生儿、婴幼儿：新生儿、婴幼儿：发病年龄发病年龄-新生儿；程度轻重不一；时期喂新生儿；程度轻重不一；时期喂奶后或空腹；性质漾奶或喷射状奶后或空腹；性质漾奶或喷射状 年长儿：反胃、反酸、嗳气年长儿：反胃、反酸、嗳气 2 2反流性食管炎反流性食管炎 烧灼感烧灼感；咽下疼痛；呕血、便血；咽下疼痛；呕血、便血 11 3Barrette食管 食管下端磷状上皮被柱状上皮代替 成人可癌变，儿童少见 12 其他全身症状其他全身症状 1 1）吸入综合征）吸入综合征 反复呼吸道感染（反复呼吸道感染（RRAIRRAI）反复发作的吸入性肺炎反复发作的吸入性肺炎 难治性哮喘难治性哮喘 早产儿呼吸暂停及窒息早产儿呼吸暂停及窒息 婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 13 GER同呼吸道症状的关系 反流物可高达声门水平，可发生吸入性肺炎，因此可导致慢性咳嗽、哮喘发作、再发性肺炎、肺纤维化等。其可能的机制为：A、反射理论：GER诱导从食管到肺门的迷走反射弧，产生支气管收缩。B、反流理论：胃内容物慢性微量吸入到肺，引起炎症反应和支气管收缩。国外研究5280的哮喘有GERD。14 2）营养不良、贫血营养不良、贫血 3 3）其他）其他 声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿溃疡、龋齿 SandiferSandifer综合征：类似斜颈样的特殊姿综合征：类似斜颈样的特殊姿势势 婴儿哭吵综合征婴儿哭吵综合征 15 辅助检查辅助检查 1 1食管钡餐透视食管钡餐透视 2 2食管内镜检查及活检：食管炎分级：食管内镜检查及活检：食管炎分级：0 0级级：粘膜无异常；：粘膜无异常；级：粘膜点状或条状充级：粘膜点状或条状充血、糜烂，无融合；血、糜烂，无融合；级：病变融合，但级：病变融合，但小于周径小于周径2/32/3；级：广泛融合并有溃疡。级：广泛融合并有溃疡。食管动力功能检查食管动力功能检查 食管食管pHpH值值2424小时检测小时检测 食管胆汁反流动态监测食管胆汁反流动态监测 胃胃-食管同位素闪烁扫描食管同位素闪烁扫描 TcTc 16 诊断 1、具有GERD的临床表现。2、24 h食管pH值和(或)胆红素值监测阳性。3、胃镜下食管黏膜无损伤诊断为:非糜烂性反流病，有损伤诊断为反流性食管炎。诊断思路 17 鉴别诊断 1贲门失弛缓症 呕吐：先天性幽门狭窄、胃扭转 其他食管炎 18 治治 疗疗 GER需要治疗的标准有以下 5条：1、频繁呕吐、溢乳 2、儿童症状性反流 3、GER并反流性食管炎 4、GER并呼吸系统疾病 5、慢性咽喉、支气管、肺疾病可疑有GER者 19 治疗 1体位治疗体位治疗 新生儿和小婴儿新生儿和小婴儿 清醒：前倾俯卧位，床头抬清醒：前倾俯卧位，床头抬高高3030度；睡眠：仰卧位及左侧卧位度；睡眠：仰卧位及左侧卧位 儿童儿童 清醒：立位和坐位；睡眠：左（右）侧清醒：立位和坐位；睡眠：左（右）侧卧位，床头抬高卧位，床头抬高20302030度度 小儿胃食管反流诊断治疗方案小儿胃食管反流诊断治疗方案中华儿科杂志中华儿科杂志20062006；4444（2 2）：）：9696 饮食疗法饮食疗法 少量多餐，稠厚饮食，少脂少量多餐，稠厚饮食，少脂 避免降低避免降低LESLES及增加胃酸食物及增加胃酸食物 20 药物治疗药物治疗 （1 1）促进胃肠动力药）促进胃肠动力药 1 1）多巴胺受体拮抗剂）多巴胺受体拮抗剂 吗叮啉吗叮啉 选择性周围性多巴胺选择性周围性多巴胺D D2 2受体受体 用量：用量：0.20.2-0.3mg/kg.0.3mg/kg.次，次，tidtid，胃复安胃复安 多巴胺受体、胆碱能、中枢止吐多巴胺受体、胆碱能、中枢止吐 用量：用量：0.1mg/kg.0.1mg/kg.次，次，tid or qidtid or qid 2 2）通过乙酰胆碱起作用的药物）通过乙酰胆碱起作用的药物 西沙比利：西沙比利：0.10.1-0.2mg/kg.0.2mg/kg.次，次，tidtid 21（2 2）抗酸及抑酸剂）抗酸及抑酸剂 1 1）抑酸剂）抑酸剂 ：4 4-8w8w H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 :雷尼替丁雷尼替丁 3 3-5mg/kg.d5mg/kg.d，西米替丁西米替丁 1010-15mg/kg.d15mg/kg.d，质子泵抑制剂质子泵抑制剂:洛赛克洛赛克 0.7mg/kg.d0.7mg/kg.d，2 2）中和胃酸药）中和胃酸药 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 （3 3）粘膜保护剂）粘膜保护剂 硫糖铝硫糖铝 思密达（硅酸铝盐）思密达（硅酸铝盐）22 外科治疗 指征 1）内科治疗6-8周无效，有严重并发症者 2）严重食管炎伴溃疡、狭窄或有食管裂孔疝 3）严重呼吸道并发症 4）合并严重神经系统疾病 23 GERD的五步治疗法的五步治疗法 第一步：双亲保证监控及稠奶喂养法 第二步：辅助治疗体位疗法 第三步：促动力药物应用 第四步：应用止酸药物 第五步：外科治疗 24 25 抗胆碱能药（或有抗胆碱能副作用的食物）-肾上腺素能药物（异丙肾上腺素）茶碱 安定类 钙阻滞剂（异博定，尼氟地平）鸦片制剂 26 27 28 29 30 31 32 24h食管下段PH值连续检测 可以反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内的停留情况及反流与临床间的关系，敏感性及特异性最高，金标准。将PH电极置于食管下段测定PH值，若PH4（正常为5-7）说明有反流存在，可于进食、睡眠及不同体位下进行检测。33 食管钡餐造影 简便易行，检出率80%以上，敏感性高，能观察到胃、食管动力的改变及胃食管区解剖形态，可以排除食管狭窄、食管裂孔疝。检查前3-4h禁食，钡餐量相当于正常喂餐量，分次给予。判断标准：5分钟内有3次以上反流发生，即可确诊。34 辅助检查辅助检查 GER的反流程度分为5级：I 级：反流到食管下端 II级：反流到气管隆凸以上 III级：反流到颈部食管 IV级：由完全松弛的喷门反流到颈部食管 V级：反流合并吸入到气管或肺 IIII级为轻度，IVV级为重度。35 正常食管粘膜 食管炎2级 食管炎1级 食管炎3级