胃肠间质瘤剖析.ppt

胃肠道间质瘤 胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来因许多混杂有平滑肌纤维或神经束的上皮样肿瘤被误诊为平滑肌瘤或神经源性肿瘤。1983年Mazur和Clark发现这组肿瘤既无神经源性分化的抗原表达和超微结构，是一种非定向分化的间质瘤，首先提出GIST概念。近年来国内外许多回顾性研究发现既往病理学诊断为“平滑肌瘤”的病例，经病理免疫组化和基因检测，其中许多属于间质瘤。国内开始在临床实践中引入GIST概念多在1995年以后，而在临床上的普遍应用只是在近三、四年间。临床特征临床特征 GIST发病年龄为1784岁，高峰年龄5565岁，中位年龄57岁，40岁以下少见，10%，但在儿童也有报道，且发生在儿童的病例多为恶性。男女发病比例约1.21。GIST在胃肠道好发部位依次为：胃（60%70%）、小肠（25%35%）、结肠、直肠、阑尾（共计5%）、食管（2%3%）。GIST占胃部肿瘤的1%3%，占小肠肿瘤的20%，占大肠肿瘤的0.2%1%。GIST的症状与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小（5.5cm,在肠部4cm;核分裂像在胃部5/50HF,在肠道1/50HPF;肿瘤坏死;核异型性明显;细胞丰富,小上皮样细胞呈巢状或腺泡状排列。GIST的良恶性判断 良性：无任何恶性指标；潜在恶性：仅具有一项潜在恶性指标 恶性：具有一项肯定恶性指标。Amin标准：良性：核分裂5/50HPF,肿瘤5cm；交界性：核分裂5/50HPF，肿瘤5cm；恶性：核分裂5/50HPF，肿瘤大小不限，或浸润周围器官。GIST总结的恶性征象包括：（1）肿瘤浸润至粘膜固有层及肌层，肿瘤与周围组织粘连；（2）瘤组织核分裂数，胃间质瘤5/高倍视野，肠间质瘤4/高倍视野；（3）肿瘤直径，胃间质瘤5cm，肠间质瘤4cm；（4）肿瘤坏死；（5）细胞密集且核异型明显；（6）非整倍体DNA含量高；增殖细胞核抗原（PCNA）、Ki67（细胞增殖的一种标记）表达增高；（7）侵犯血管；（8）围绕血管呈簇状排列；（9）间质瘤生长于小肠者，恶性程度明显高于胃及结直肠。内镜检查经常见道的胃肠道黏膜下肿瘤中不少属于间质瘤，因难于取道活检，不易判断其良、恶性。内镜超声引导下吸引活组织检查有助于诊断GIST且可判断其良、恶性，准确率85.7%。治疗治疗 GIST的处理原则是：对局限性的可切除病变尽可能采取手术切除，尤其是潜在恶性及恶性的GIST更应首选手术切除。1.手术切除：对间质瘤的治疗尤其强调首次、完整切除，切除过程中尽量先切断静脉回流通路，预防肝转移和血行播散。良性GIST：手术切缘距肿瘤边界23cm；临界性GIST：扩大范围切除，不常规清除淋巴结；恶性GIST：需要采用根治性切除。2.放疗由于对周围脏器的损伤而受到限制。系统化疗也没有一个疗效确切的方案，以阿霉素为主的化疗，有效率仅为7%。3.肿瘤分子靶向药物治疗：基于80%85%的存在kit酪氨酸激酶的激活性突变这一发现，开始应用伊马替尼（格列卫）治疗间质瘤。伊马替尼是一种酪氨酸激酶的选择性抑制剂，用于治疗不能进行手术切除和（或）发生转移的Kit（CD117）受体阳性的GIST。伊马替尼的平均客观起效时间为13周，有报道，大剂量伊马替尼治疗转移性GIST可获得无病生存。预后预后 GIST的生物学行为有时难以预测。对预后影响最显著的临床参数为男性、肿瘤大小和有丝分裂活性，其余预后差的参数包括：部位（胃GIST良性病例多见，而小肠GIST恶性病例多见）GIST的预后，食管最好的，小肠最差；囊性变、细胞密度、肿瘤侵入性生长方式、细胞及核的不典型性、上皮样成分、P53表达、Ki及MIB-1抗原标记指数大于10%、Bcl-2过度表达、Caldesmon（钙调蛋白）阴性，S-100阳性，表达VEGF（血管内皮生长因子）。GIST的临床行为难测，如1-2cm大小的肿瘤也可发生转移。恶性GIST总的10年生存率为48%，其中胃的恶性GIST10年生存率为74%，而小肠的恶性GIST仅为17%。DeMatteo等报道200例恶性GIST总的5年生存率为35%，其中80例经手术完整切除肿瘤后的5年生存率为54%，不能完整切除者平均生存期为12个月。远处转移者平均生存时间为19个月，术后局部复发者平均生存12个月。许多学者采用PCR-SSCP技术分析间叶原性肿瘤均在恶性GIST中检测到c-kit基因突变；良性GIST则很少检测到，平滑肌、平滑肌肉瘤则未发现c-kit基因突变。指出c-kit突变可能是GIST恶性变的标志。因此c-kit可能成为临床评价GIST预后的一个有用的指标。恶性GIST预后较差，即使完整切除，5年生存率也仅50%65%。肿瘤越大，预后越差，直径大于10cm的GIST会更早复发。无残留性手术切除及使用伊马替尼是术后获得良好预后的指标