2023年医科大学全身体格检查汇报.docx

医科大学全身体格检查汇报 全身体格检查（汇报版） 全身体格检查； 一、全身体格检查的根本要求； 1、内容务求全面系统； 2、顺序应是从头到脚分段进行； 3、内容、顺序要熟练、标准、顺畅；个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部；腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视； 4、体格检查应注意原那么的灵活性；如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或； 5、全身体格检查应注意的顺序总的原那么是：；先整体后 全身体格检查 一、全身体格检查的根本要求 1、内容务求全面系统 2、顺序应是从头到脚分段进行 3、内容、顺序要熟练、标准、顺畅 个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原那么的灵活性 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、全身体格检查应注意的顺序总的原那么是： 先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下： ①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有 二、三次体位变动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。 二、全身体格检查的根本工程（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系） 您好。我是您的主治医生xxx，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗。 （2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手 （3）准备和清点器械 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西） （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位 异常情况：发育不良、超长，营养：中等、不良、恶病质。 （5）测量体温（腋温，2023分钟） 汇报：体温摄氏36度6 手法。手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽 （6）触诊桡动脉至少30秒。（右手测受检者右手，计数） 汇报。脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。 （7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉） （8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数） 汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次 手法。检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。 （9）测右上肢血压 汇报。血压120、80毫米汞柱。 注意。测2次，取2次平均值。放气以2mmhg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0前方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。 手法。暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。翻开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触及到肱动脉。左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmhg，缓慢放气，2mmhg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。 2、头面及颈部 （1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等; （2）触诊头颅 汇报。头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。 （3）视诊双眼及眉毛 汇报。双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。 （4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：33cm 汇报。左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。 （5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜 （6）检查双侧泪囊 （7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜 汇报。睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。 （8）检查眼球运动。检查六个方位距离25cm 汇报。双侧眼球运动自如。眼震阴性。（9）检查瞳孔（不用手电筒） 汇报。双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。 （2023）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒） 汇报。双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。 手法。先左后右，先直接再间接。 （11）检查集合反射 汇报。双眼集合反射存在。 手法。医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～2023cm，观察双眼有无向内斜视。 （12）观察双侧外耳及耳后区 （13）触诊双侧外耳及耳后区 汇报。双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。 （14）触诊颞颌关节及其运动 汇报。颞颌关节无压痛，关节活动不受限。 手法。将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。 （15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目） 汇报。双耳听力粗测正常。 手法。受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。 （16）观察外鼻 汇报。鼻外形正常。 （17）触诊外鼻 汇报。鼻部无压痛。 （18）观察鼻前庭、鼻中隔汇报。鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。 手法。左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。用手电筒照射。 （19）分别检查左右鼻道通气状态 汇报。左右鼻道通畅。 手法。左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。 （20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等 汇报。各副鼻窦区无压痛，肿胀。 手法。双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。 （21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板 （22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上 （23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊〞音）同上 汇报。口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。 牙龈无红肿。牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。 舌质红，舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。 （24）检查舌下神经（伸舌） 汇报。伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。 （25）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧比照） 汇报。双侧面神经运动功能正常。 手法。首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。 （26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作） 汇报。三叉神经运动功能正常。 手法。双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。 （27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧比照）；（令受检者闭目） 汇报。双侧三叉神经感觉功能正常。 手法。受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。 （28）暴露颈部（取出体温计） （29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 汇报。颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。 （30）检查颈椎屈曲及左右活动情况 汇报。颈椎活动不受限。 手法。取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。 （31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧比照） 汇报。副神经运动功能正常。 手法。双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。 （32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后 淋巴结、锁骨上淋巴结 汇报。头颈部浅表淋巴结未触及肿大。 手法。双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。 （33）触诊甲状腺软骨（以便确定甲状腺的检查部位） 汇报。甲状软骨无压痛。 手法。右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。 （34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽） （35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位反面检查法复查 汇报。甲状腺未触及肿大。 手法。右手拇指放在甲状软骨之下的气管外表，令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。 （36）分别触诊左右颈动脉 汇报。颈动脉搏动可触及，两侧对称。 手法。甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。 （37）触诊气管位置 汇报。气管位置居中。 手法。右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。 （38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音 汇报。颈部未闻及血管杂音。