2023年公共场所卫生被监督单位信息卡.docx

公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 表号：卫统9表注册地址： 制表机关：卫生部地址： 批准机关：国家统计局行政区划代码：□□□□□□ 批准文号：国统制[202223]5号被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 有效期至：2023年被监督单位经济类型代码：□□ 一、根本情况 法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□ 2营业面积□□□□□□□m 二、单位类别 宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□ 三、集中空调和饮用水 1.集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□ 2.饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□其他□ 四、经营状况 1.营业□2.关闭□ 五、卫生许可情况 1.卫生许可证号： 2.新发□变更□延续□注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况a级□b级□c级□不予评级□未评级□ 报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期： 填报说明： 报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限。本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。 第2页 共2页