2023年医保工作医保工作管理规定.docx

医保工作医保工作管理规定 征求意见稿 医疗保险管理工作制度 一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的效劳管理和收费。 二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。 三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。 四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于28天。意外伤害必须填写审批表，回单位或当地派出所签字盖章后交医保科审批，审核资料一同归档备查。 五、医护人员应认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好入院宣教和医保政策的宣传工作，并将身份证复印件放入病历存档，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。对未核实身份，出现冒名顶替，追究相关人员的责任。 六、严格执行XX省根本医疗保险药品、诊疗工程、医1疗效劳设施标准等三个目录政策规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。因病情需要使用局部自费或全自费的药品、诊疗工程、医疗效劳设施工程时，须按要求签定医保病人自费工程同意书，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗工程、医疗效劳设施，引起病人投诉的，除承担一切费用外，按投诉处理。 七、临床用药严格按照药品目录使用，超出范围的药品或超出有限制用药范围的药品一律视同自费药品。在适应症范围内的药品，各科医师必须在住院诊断及病程记录中详细列出其适应病症；严格控制药品比例和参保人员的自费药品比例，各科室要根据每年医保效劳协议指定的药品比例指标进行控制。 八、严格掌握各项化验和检查的适应症，控制好指标，不得将特殊检查工程（如彩超、ct、mri等）列为常规检查，检查、治疗和用药应在病程记录中说明，并有结果分析，做到“四吻合〞，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。 九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由相应科室承担。 十、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医保效劳协议制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用从相应科室中扣除。 十一、严格出院带药标准，只能提供与疾病治疗有关的2药品（限口服药），不能超量带药，不能带检查和治疗工程等；带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。 十二、严格控制非根本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，以下疾病不属于支付范围：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。 十三、医院药剂科应严格按XX省根本医疗保险药品目及医保有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要。及时向医疗保险经办机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。 十四、医院财务部门应建立健全财务制度，配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，准确出院结算并提供费用发票。 十五、严格按医保费用结算的有关规定及时结算相关费用，按时、准确上报各类报表及数据。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息中心联系，查明原因；出院操作要确定所有的工程全部录入完毕，核对无误后才能办理相关手续。 十六、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、住院发票以及出、入院记录和其他要求提供3的相关记录。 十七、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丧失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，及时排除故障，以保证系统的正常运行。 十八、医保工作人员日常监督医保病人诊疗情况，并应定期和临床科室检查医保病人收治情况，及时采取调控措施，不断改进工作和提高效劳质量。加强门诊及住院病历医保质控管理，门诊处方及住院病历应书写标准齐全，妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。 参保病友住院就医指南 一、参保病友到门诊就诊，医生诊疗后，符合入院条件开具住院通知单；医保工作人员审核相关证件及住院通知单，符合入院标准者盖章同意，医保科审核同意后到住院部医保专用窗口办理入院手续。 二、各医保中心办理住院手续程序： 1、省、市医保病友。持“住院通知单〞、“诊疗手册〞、“身份证〞—→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交20%-30%预付金。 2、XX市居民医保病友。持“住院通知单〞、“诊疗手册〞—→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交50%-70%预付金。 4 3、外地医保病友。持“住院通知单〞、“诊疗手册〞、“转诊单〞—→住院部办理入院手续—→预交20230%预付金—→全额垫付，结算出院后到住院部打清单盖章封存后—→再回当地医保中心报帐。 4、本院职工医保病友。持“住院通知单〞、“诊疗手册〞—→相应科室主任签字确认—→医保科负责人审核—→主管医保院长审批—→政治处请病假—→携带“身份证〞至住院部医保专用窗口办理住院手续，预交2023%预付金。 5、急危重参保病友可先入院，然后两日内补齐相关手续。 三、参保病友在办理入院手续时，科室医护人员要严格检查病人身份，查对“诊疗手册〞和“身份证〞并保管好“诊疗手册〞，待病人出院结算后，凭出院结算清单退还“诊疗手册〞。 四、参保病友在住院期间应积极配合医务人员诊疗，遵守住院相关规定；对“乙类药品〞、“自费药品和材料、特检特治等工程〞需签字认可，方能使用。 五、XX市城镇职工医保起付标准线：第一次住院起付线为486元；第二次住院243元；第三次及以后：144元。省医保中心起付标准线每年度一次为400元。XX市城镇居民医保起付标准线每年度一次为300元。 六、以下工程不属于根本医疗住院范围。美容、交通事故、非功能障碍性疤痕整形术、本人或他人成心伤害（自杀、他杀、谋杀）、职业病、性病、斜视（有功能影响除外）5等。 七、参保病友出院时，携带押金收据、出院通知单等相关材料前往医保专用窗口办理手续；出院带药标准：所有医保病友出院带药为3-4个品种，急性病不超过7天，慢性病不超过15天；不能带注射药品，不能带检查和治疗工程等。 八、参保病友住院期间需要进行医保政策咨询或费用查阅，可到我院医保科咨询。医保科地址：。 ：。我们将热忱为您效劳。 医保考评及奖罚制度 一、发现违反医保政策、协议和医保工作制度，如挂床住院、冒名顶替住院、虚编医疗文书或其它弄虚作假等严重违规行为，或住院科室未核实医保病人身份、未收取“诊疗手册〞的，违规者每例罚款200元，承担医保中心所拒付罚款等全部款项，扣科室考核分5分，直接负责的医生取消其医保处方权，严重者，相关人员承担相关法律法规责任。 二、将以下不属于根本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服、成心伤害、与职业有关的所有疾病、斜视），扣科室考核分1分。 三、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用，并扣考核分1分。 四、特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款20230元，当事人承担病人拒付的所有检查费用，并扣考核分1分。 五、凡无医保病人自费工程签字同意书（包括外地医保病人），每例罚款20230元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用，并扣考核分1分。 六、凡药品目录中有限制用药范围的药品，必须严格掌握适应症，超出适应症范围的视同自费药品。在适应症范围内的出院病人，各科医师必须在住院诊断或出院记录中详细列出其适应病症，违反医保药品目录使用，每例罚款20230元，当事人承担医保中心拒付的费用，并扣考核分1分。 七、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款20230元，当事人承担医保中心其拒付费用，并扣考核分1分。 八、医保自费签字单填写标准、医保手册管理好的科室，给予奖励200元。 九、医保病人管理标准，全年无投诉的、无拒付罚款的科室，给予奖励200元。 十、医保住院病人多、医疗费用控制好的科室，给予奖励200元。 医保病历审核制度 一、医保病人出院后，住院病历要两日内交医保工作人7员进行审核。 二、审核病历登记的常规性工程的准确性。如。姓名、年、性别、入住院时间等，查看登记工程、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等是否全。 三、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费重复记费等。 四、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。 五、审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。 六、凡住院病历未及时交医保工作人员进行审核，或审核后未及时整改的科室，承担医保中心拒付罚款的费用。 医保科职责 一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、方案并及时汇报和进行总结。 二、认真执行根本医疗保险政策、规定和制度，催促检查各科室实施根本医疗政策、规定、制度的执行情况。 三、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。 四、负责办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。 五、负责协调医院与各医保中心之间的关系，接受各医疗保险效劳中心指导、检查工作。 六、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院根本医疗保险结算等业务工作。 七、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心；负责全院医保费用定期比照增长的原因分析，并制定整改措施。 八、负责本院医保信息系统的监督、检查。 九、负责社区卫生效劳中心医保工作的检查、监督和指导。 十、负责对全院科室进行医保知识的培训。十 一、完成院领导交办的其他工作。 医保科岗位职责 医保科科长（副科长）职责 一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、方案并及时汇报和进行总结。 二、认真执行根本医疗保险政策、规定和制度，组织实施检查各科室的执行情况。 三、认真组织实施根本医疗保险业务审核、结算工作。 四、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，并及时向院长报告。 五、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院根本医疗保险结算等业务工作。 六、负责本院职工医保病人住院审核工作。 七、完成院领导交办的其他工作。 八、副科长协助科长负责相应工作。 医保专干工作职责 一、在医保科长管理