2023年XX市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法.docx

XX市城镇根本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行方法 XX县区城镇职工根本医疗保险基金 市级统筹暂行方法 第一章总那么 第一条为提高统筹层次，增强职工医保基金抗风险能力，加强职工医保基金管理，确保参保人员医疗待遇的落实，根据XX县区人民政府办公室转发省政府办公厅〈关于支持汶川地震灾后恢复重建就业和社会保险政策实施意见〉的通知第四条规定，结合我市职工医保工作实际，制定本方法。 第二条全市城镇职工根本医疗保险（以下简称职工医保）实行统一政策，根本医疗保险基金实行市级统筹，医疗保险行政管理和业务经办工作仍实行分级管理。 第三条市人力资源和社会保障行政部门主管全市职工医保基金统筹工作；市医疗保险管理局负责市本级职工医保统筹基金的征收、支付和管理，并指导县（区）医疗保险管理局医保基金的征收、支付和管理工作；县（区）人力资源和社会保障行政部门主管本辖区职工医保工作，县（区）医疗保险管理局负责本辖区职医保基金的征收、解缴、支付和管理。各级财政、审计部门依法对职工医保基金的收支和管理进行监督。 第二章基金帐户设置 第四条市医疗保险管理局设立职工医保统筹基金收入户、支出户，市财政局设立职工医保统筹基金财政专户（或社会保险基金专户）。县（区）原设立的职工医保基金收入户、支出户予以保存，原设立的职工医保基金财政专户在实施市级统筹后撤消或更名为补保资金专户。 第五条市、县（区）医疗保险管理局征收的职工医保基金通过职工医保基金收入户办理，收入户主要用于暂存由经办机构征收的基金收入、利息收入等，除向市职工医保统筹基金收入户划转基金外，不得发生其他支付业务。市职工医保统筹基金收入户除接收市、县（区）医疗保险管理局上解的基金收入和向市财政医保统筹基金专户（或社保基金专户）划转基金外，不得发生其他支付业务。市、县（区）医疗保险管理局向定点药店、定点医疗机构或个人支付的医疗费用，统一通过职工医保基金支出户办理。市职工医保统筹基金支出户除向市、县（区）医疗保险管理局、市本级定点药店、定点医疗机构、单位或个人拨付报销医疗费支出外，不得发生其他支付业务。 第三章基金征收 第六条全市职工医保基金按规定实行统一的缴费基数、缴费费率、缴费标准。征收方案由市人力资源和社会保障部门、财政部门根据各县（区）已参保人数和扩面方案及基金预算方案确定后下达。 第七条市、县（区）医疗保险管理局征收的当月城镇职工根本医疗保险基金要按规定及时存入同级医保基金收入户，并于当月25日前将收入户中的基金全额上解到市职工医保统筹基金收入户。市职工医保统筹基金收入户基金应在当月月底前全额划入市职工医保基金财政专户。 第四章个人账户管理 第八条各级医疗保险管理局为参保人员建立个人帐户，统一制发个人账户门诊医疗卡（职工医疗保险卡）。个人帐户结存额可以结转使用和依法继承。 第九条参保单位或个人在按规定足额缴纳医疗保险费后，各级经办机构按照规定的比例将个人账户资金及时划入参保人员门诊医疗卡。 第十条 参保人在定点零售药店或医院发生的门诊医疗费或住院医疗费（自付、自费局部），可用门诊医疗卡内的个人帐户资金与定点零售药店和定点医院进行刷卡结算，再由定点零售药店和定点医院按规定向所属医疗保险管理局申报拨付，县（区）医疗保险管理局向市医疗保险管理局申报拨付。 第五章统筹基金管理 第十一条参加城镇职工医疗保险人员应享受的医疗待遇，由市、县（区）医疗保险管理局按规定支付。 第十二条各县（区）可在支出户中预留2个月的支付费用作为周转金，当月发生的费用可在周转金中支付，次月10日前据实向市医疗保险管理局申报。 各县（区）医疗保险管理局在申报拨付职工医保基金应支付的医疗费时，应按规定提供支出明细表。 第十三条各县（区）医疗保险管理局支付的医疗费用，由市医疗保险管理局根据县（区）申报拨付表及市本级支付表编报拨付方案，经市人力资源和社会保障部门审查、财政部门复核后，由财政部门从职工医保统筹基金专户中划入市职工医保统筹基金支出户，再由市医疗保险管理局从统筹基金支出户拨付到市、县（区）职工医保基金支出户。 第十四条对完成了上年度征收方案任务的县（区），职工医保基金所需支付的费用由市职工医保统筹基金全额承担；对未完成上年度征收方案任务的，其缺乏局部由县（区）经办机构在次年的一季度前清缴或由同级财政在次年的一季度前补足；超过一季度仍未清缴或补足的，在清缴或补足前，市职工医保统筹基金不再支付该县（区）的费用。 第十五条职工医保统筹基金的预算和决算，按照财政部、劳动部关于印发的通知（财社字（1999）60号）的规定办理。 第十六条市、县（区）人力资源和社会保障行政部门要建立和完善职工医保基金管理预警机制，在基金支付可能出现风险时，应提前三个月向市政府报告，并提出解决方法。 第六章考核奖惩 第十七条县（区）政府承担本辖区内职工医保参保扩面、基金征收、支付和管理的责任，并将职工医保各项任务纳入年度目标管理，严格实行考核奖惩。 第十八条建立职工医保费征缴鼓励机制。对完成上年度职工医保基金征缴任务的，由同级财政按征收方案的0.2%—1%和超征收方案数的2%—5%向医疗保险经办机构拨付经办工作经费，其中县（区）应拨付的经办工作经费，由市财政承担30%。对未完成上年征缴任务的，适当扣减医疗保险经办机构工作经费。 第七章附那么 第十九条城镇职工补充医疗保险资金和公务员医疗补助资金暂不实行市级统筹，仍由各县（区）管理，今后有新的规定时，按新的规定办理。 第二十条本暂行方法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。 第二十一条本暂行方法自2023年1月1日起施行，有效期2年。 第5页 共5页