2023年射阳亮点材料申报付费方式改革.docx

射阳亮点材料申报：付费方式改革 近年来，我县严格按照人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发"2023"63号）、转发省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局的通知（盐人社[2023]572号）文件要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过不断努力，根本构建了“源头控制、过程监督、指标控制〞相结合的医疗保险结算管理体系，根本到达了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。 一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。 “以收定支，收支平衡〞一直是医疗保险工作开展的根本准那么，我县积极按照国家、省市相关精神，结合自身实际情况，从2023年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，该文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2023年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2023年、2023年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的年度总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2023年度我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用〞的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。今年我们在2023年根底上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为效劳质量评定和诚信管理评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的局部如何结算进行了明确。 二、过程监督，全面监管定点单位效劳行为。 通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝1医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度。2023年我县实施了“三位一体〞医疗监管新模式，充分利用医保、农合、商保资源，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗工程、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反响，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反响。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面标准了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。 三、指标控制，建立风险共担机制。 通过指标的设置，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时对年终因合理因素发生的超总量的局部的返还提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台。2023年，我县对包干医院共设置了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗工程占比、护理等级合理率等9个指标，均次费用的设置有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗工程占比有效的控制了丙类药品和诊疗工程的使用，保障了参保人员的报销待遇，我们将指标控制纳入到年终医疗机构效劳质量评定考核工作中。2023年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的局部，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的局部，医保基金不予支付。同时对因疫情爆发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。进一步表达了弹性结算，风险公担的结算原那么。 2通过上述措施，进一步引导了定点医疗机构加强自律管理，在费用控制方面取得了较好效果。2023年1-2023月份我县县人民医院住院费用较上年上涨9%，低于近3年平均上涨水平，均次费用同期下降-2.7%。县中医院住院费用较上年下降7.7%，均次费用同期下降-6%。 第二篇：医保付费方式改革我国医保支付制度现状及开展 ——基于总额预付制的影响 专业：社会保障姓名：学号： 。医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来开展趋向。 关键词：支付制度总额预付 一、支付制度改革取得的成效 从202223年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。202223年，关于深化医药卫生体制改革的意见指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式〞。2023年，关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为根底，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费〞。2023年，关于做好2023年城镇居民根本医疗保险工作的通知提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长〞。 全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式〞、“镇江模式〞等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制到达了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。 二、支付支付改革出现的问题及原因分析 然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2023年报道的“北京年底医保额度缺乏，多家医院偷偷限号限药〞，财新网2023年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人〞，云南信息报2023年报道的“昆明 市三家三甲医院发现有推诿病人的情况〞""出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面： 1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理 医保总额预付开展于美国，即使在美国，也很难防止推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的开展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当 任何一项保险制度都遵循大数法那么，医疗保险也不例外，大数法那么的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。 2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力缺乏）（缺少话语权） 碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力缺乏。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化〞的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力缺乏。由于医保支出占医院收入的比重缺乏，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了2023%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于2023%，即使被扣2023%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。 3、弱势医生与强势政府间的博弈 在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相比照，政府的强势表达在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规那么并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗效劳供给方，医疗效劳的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。 三、支付方式改革的方向 1、加强对总额预付制的管理。 加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。 2、医保经办管理机构的改革 进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开〞，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极开展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。 3、公立医院改革 政府充分开展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院到达一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向鼓励机制，努力寻求“最大公约数〞，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。 总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建鼓励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，防止医保“蛋糕〞被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来开展趋向。 参考文献： [1]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[j].天府新论，202223，01：90-95.[2]谢春艳，胡善联，孙国桢，丁汉升，林海，荆丽梅，王贤吉，江力波，何江江.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[j].中国卫生经济，202223，05：27-29.[3]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的开展前瞻[j].中国医疗前沿，202223，02：20231-20233.[4]陈瑶，代涛.公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[j].中国医院，2023，2023：16-19.[5]刘