OSCE应用于住培医师结业考试实施中相关问题的思考_郝佳佳.pdf

继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 125OSCE应用于住培医师结业考试实施中相关问题的思考作者单位：广州市第一人民医院全科医学科，广东 广州 510180通信作者：熊炜烽，E-mail：weifeng_郝佳佳 丘惠嫦 莫隽全 李斌恺 周沛萱 熊炜烽【摘要】目前我国虽然确立了全科住院医师规范化培养模式，但是绝大多数全科培训住培基地与基层实践基地教学互动、课程细节交流不足，各基地教学资源与教学管理相对独立，未能形成有机的统一整体，造成各阶段教学相互脱节，考核出口把控标准不一，严重影响培训效果。客观性结构式临床技能考核（objective structured clinical examination，OSCE）作为一种实时评价工具，提升了全科医生岗位胜任力的教学规划、课程设计、培训过程、阶段督导等方面的能力评估，并随着社会发展转型、人民群众的健康意识转变在逐渐趋于岗位胜任力的要求。全科住院医师结业技能考核中规范化的 OSCE 评价不仅可以有效评估全科医师的职业素养，也可反映全科医师的培训质量，从而形成反馈，由此可进一步提高全科医师的岗位胜任力，引导我国全科专业住院医师规范化培训的管理更加规范化、标准化，切实保证培养质量。【关键词】客观性结构式临床技能考核；全科教学；住院医师；规范化培训；岗位胜任力；结业考核【中图分类号】G726 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）01-0125-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.01.032全科医师是未来我国基层医疗卫生服务机构中的重要组成部分，主要工作场所为社区医院及社区卫生服务中心，服务对象涵盖各年龄层人群，由此而来的就医需求多样性对其岗位胜任力形成更为严格的考验1。对于全科医师而言，在院校、毕业后医学教育阶段，要在培养全科临床思维及临床决策能力的基础上，进一步提高公共卫生实践能力2。客观性结构式临床技能考核（objective structured clinical examination，OSCE）作为全科住培住院医师结业考试技能操作的终结性评价方法，对全科医生岗位胜任力的教学规划、课程设计、培训过程、阶段督导等方面的提升有着重要的促进作用。除此之外，严格把控培养质量，综合、全面地考核其是否具备岗位胜任力在全科医师的培养及培训中具有重要意义3。1 概述全科考核方式及全科岗位胜任力的考核内容是全科教学质量的直接评价和导向性指导。1.1 综合评价全科医生岗位胜任力的必要性目前我国虽然确立了“5+3”全科住培住院医师规范化培养模式，但是绝大多数全科培训基地与基层实践基地教学互动、课程细节交流不足，各基地教学资源与教学管理相对独立，未能形成有机的统一整体，造成各阶段教学相互脱节，考核出口把控标准不一，严重影响培训效果。为了解决这些问题，在关注全科住院医师临床能力培养之外，还应关注针对全科医生职业特点的培训和考核。如连续性医患沟通、综合健康评价、全科医生健康科普能力、组织协调社区资源能力等。只有将综合评价全科医生岗位胜任力作为抓手，才能有效指导全科住院规范化培训的课程体系建设。1.2 OSCE 应用于评价全科医生岗位胜任力的原因及可行性客 观 性 结 构 式 临 床 技 能 考 核（objective structured clinical examination，OSCE）作为全科住培住院医师结业考试技能操作的终结性评价方法，对全科医生岗位胜任力的教学规划、课程设计、培训过程、阶段督导等方面的提升有着重要的促进作用。在专科医师的岗位胜任力评价中广泛应用客观性结构式临床技能考核（OSCE），收效良好4。OSCE 作为一种实时评价工具，提供考核框架，组织者可依据各学科人才培养目的选择考核内容，模式灵活，整个评价过程客观、有序且有组织。考生可在不同站点循环考试，可进行大规模考试，具有高效性、评价公平性特点。1.3 规范化 OSCE 应用于全科住培住院医师结业技能考试的迫切性我国全科医师队伍建设起步较晚，全科医学人才的培养体系还在不断完善，如何评价“5+3”全科医师培养模式的全科医学人才及经全科医师转岗培训人员的岗位胜任力是当前的研究热点5。当前“5+3”全科住院医师培养仍处于探索阶段，现有标准化考试往往规定好了正确答案，只能衡量技术性技能（technical skill），局限在住院医师在临床诊疗能力的教学和考核，对于非技术性126 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1技能（non-technical skill）及其与技术性技能相结合的临床岗位胜任力全面评价，就全科人才全面培养的意义上而言，强调不足。2 规范、高质量的全科 OSCE 的考虑2.1 科学合理的 OSCE 考核方法2.1.1 需求分析全科医师主要是面向社区与家庭，提供以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式的管理。结合中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识在对全科医师岗位胜任力进行考核时，应兼顾全科医生职业素养、社区适宜技术知识、患者照护、沟通合作、教学能力、终身学习能力 6 方面。2.1.2 组成命题团队OSCE 命题过程需要交流互动试错，尤其是和社区用人单位的全科医生岗位胜任力进行具体需求交流互动，才能以结果为导向，设计合理的全科 OSCE 考站试题。笔者认为高效的命题团队应该覆盖临床知识处理和全科应用观察视角两个维度。而这样的团队可能按照 OSCE 组织者的决策分为 4 种类型，应该有各自擅长的领域。命题团队成员应满足的基本要求：感兴趣、高效性、体力好，另外两个特征需要严谨性和灵活性。OSCE 的顺利实施很大程度上需要多学科、多专业、不同组织机构的通力合作。2.1.3 蓝图规划制作蓝图（blueprint）是体现整个 OSCE 考核流程的关节环节。在设计全科住培住院医师结业技能考试OSCE 的蓝图时需要考虑以下问题：1）案例的选择需要反映在轮转过程中教授的课程内容，以住院医师规范化培训内容与标准（2019 修订版）全科培训细则为准绳，结合具体住培基地实际情况设计。2）案例的选择需要反映社区常见健康问题及特点。3）案例的选择需要充分覆盖全科医生岗位胜任力需要测试的内容。全科医生应具备的素质包括人文情感、管理能力、科学精神和自我发展；全科医生应具备的能力包括社区人群健康维护能力、健康问题/疾病诊疗能力、协调沟通能力。4）案例患病率平衡性、男女性别比例均等，体现不同年龄的患者。2.1.4 考站设计与修改OSCE考站主要由考间、考题（题卡/评分标准等）、考生、考官、标准化病人（standardized patient，SP）及辅助工作人员构成。在设计时应重点考虑考站内容、各类指引、评分量表、考试预案这 4 方面的内容6-7，具体如下。1）考站内容：考核目标应符合全科住院医师规范化培训教学大纲要求，评价内容是考生应知应会的内容，体现教学目标、教学内容、教学重点，既要有代表性，又要有系统性，突出全科医学的专业特色。案例选择既要考核住院医师对基础医学知识的记忆，更要考核发现问题、判断问题、解决问题的综合能力以及对全科医学知识和技能的综合运用。OSCE 病例编制过程中要充分考虑住院医师可能出现的问题，设置不同应对路径。同时，对于住院医师在 OSCE 案例中的不同处理方案，带教老师应积极去发现各方案内在的独特价值、优点与存在的问题，为日后的 OSCE 病例方案进行鉴别、比较和优化。各站应分配了足够的时间让 SP 准确模拟躯体和（或）心理症状与体征。2）各类指引：考生指引要简明、清晰，以保障住院医师快速确定情况、所需执行的任务。SP 指引通俗化，背景信息要足以确保其高质量地扮演角色，了解案例的关键要素、主要内容、情绪基调、时间分配。考官指引应明确告知考官在考核过程中的操作步骤、评分要点、注意事项等。考站助理指引要预先告知助理可能出现的情况、具体话术、处理流程等。3）评分量表：评分量表根据蓝图制定具体条目，确保条目数量足够，以便于对目标领域中的能力进行可靠分析。检核表和等级评价表的应用中，需要确定具体分值以及条目操作顺序本身是否会影响对 OSCE 结果的评价。消除由 SP 主动提供信息或因场景布置而出现的“送分项”。4）考试预案：当案例扮演对于 SP 身心要求非常高的情况下，应该有备用的 SP 到场。找到足够数量的 SP 进行病例的扮演。应该设有预案，以对应 SP、考官、考务人员缺席/暂时离开/迟到/早退时的突发情况。OSCE 的评分表设计需要有明确的指引，考官要正确完成评分表，对评分表有统一认识。SP 应准确扮演案例，了解案例的流程、话术并具有随机应变能力。站点总数提前/推迟完成时协调时间管理。2.1.5 考官培训一个合格称职的考官应具备组织、执考、裁判、反馈、担责等执业能力。开展有效的考官培训工作是高质量 OSCE的保障。要通过考官培训改善执考过程中可能存在的宽松效应、苛刻效应、光环效应、中央趋势效应、随机效应、逻辑偏误、对比偏误及刻板印象等问题。2.2 OSCE 适合考核的全科医师岗位胜任力内容结合 2005 年世界家庭医生组织（the world organization of national colleges,academies and academic association of 继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 127general practitioners/family physicians，WONCA）提出的全科医生核心胜任力模型（WONCA 树模型，即树根包含 3项基本特征、树干包含 3 个领域、树枝和树叶包含 6 个维度）8-9、“2018 年协和住院医师培训国际论坛”会议发布的首个住院医师核心胜任力框架共识、住院医师规范化培训内容与标准（2019 修订版）全科培训细则，本文提出的全科医师胜任力框架主要包含：6 项岗位胜任力和 3项基本职业特征。在保证 OSCE 结构完整的条件下，为了实现对全科医师岗位胜任力的综合评价，可将 OSCE 与基于工作场所的评估结合起来，用于全科医师岗位胜任力的考核中10。2.3 全科 OSCE 实施与考务2.3.1 与全科、专科内容专家合作考试蓝图的规划设计、组织实施及优化阶段完善均需要与全科、专科内容专家不断沟通合作，以保证考核内容科学合理且能全面反映需要考核的能力11。2.3.2 与全科规范化培训的基层实践基地合作输送能适应基层实践基地工作环境的全科医学人才是全科住院医师规范化培训的最终目标。与基层实践基地的全科医生、公卫医生、管理者直接沟通，可以在培训过程中创造一个尽可能贴近基层临床工作环境的学习场所和考核环境，使全科住培住院医师能够身临其境，以培养他们的全科感知能力和评判性思维能力，同时加强基层实践综合技能的训练。2.3.3 与考试专家合作考官是 OSCE 的参与者，其打分原则、对尺度的把控及对特殊情况的界定等直接影响最终的考核结果。考官在执考过程中对考生的指导和反馈及与考场考务人员的沟通协调，可起到改良和优化 OSCE 结构流程的作用。2.3.4 与技能中心/模拟中心合作协调考场的布置、考试现场秩序维持及考后的清理。OSCE 的考核过程，需要模拟门诊、高仿真模拟人、各种教学模型和医疗设备，因此，技能中心/模拟中心人员的参与非常重要。一方面是保证环境、设备的正常使用，另一方面也要承担OSCE考核前考官、住院医师准备的协助工作。开展 OSCE 前，教师需要向相关人员说明目的、基本过程、列出需要设备的清单以及设备的状态等，必要时进行相关培训。2.3.5 与后勤保障部门合作与后勤保障部门共同规划 OSCE 整个过程需要的设备耗材、场地布置以及考站切换时整理还原考试用品的人员安排。2.3.6 与社会合作合理地进行标准化人员的选择、培训、时间与病情设计，确保标准化人员能够准确进行角色扮演。3 关于 OSCE 的几点思考3.1 相比专科，全科的特殊性带来 OS