PICC在肿瘤放化疗患者中...用现状及护理对策的研究进展_赖美春.pdf

护理园地综述篇 在肿瘤放化疗患者中的应用现状及护理对策的研究进展赖美春 陶彩英 莫秀文摘要 肿瘤患者通常需要经过长期的治疗干预，其中放化疗治疗是各类肿瘤的常用治疗方案。但在长期的放化疗治疗过程中，化疗药物及放射增敏剂频繁经静脉输注均会对血管产生强烈刺激，引起患者血管或局部组织的坏死损伤。近年来随着诊疗技术的发展，经外周静脉置入中心静脉导管（）在临床上广泛应用，可减少频繁穿刺对患者造成的依从性下降及各种静脉炎、组织坏死等并发症的发生，是一种操作简便、安全性高、患者接受程度好的静脉输注方式。近几年，技术也逐步应用于肿瘤放化疗患者的治疗中，体现出了该穿刺技术的优势，但在肿瘤放化疗患者应用过程也发现了一些问题。为此，通过查阅大量的国内外相关报道，对 在肿瘤放化疗患者中的应用现状及护理对策进行综述，以期为 在肿瘤放化疗患者中更好应用提高参考。关键词 肿瘤患者；放化疗治疗；经外周静脉置入中心静脉导管；应用现状；护理对策中图分类号.文献标识码 文章编号 .作者单位：贺州市人民医院，广西 贺州 近些年随着工作压力的增加，不良生活习惯的形成以及环境因素、基础疾病等影响，各种恶性肿瘤疾病在临床上的发病率逐年升高，已成为危害人类生命健康的重要疾病。在各型肿瘤患者治疗过程中，放化疗治疗是应用最多的治疗手段。既往肿瘤临床在进行放化疗治疗时，往往通过的是患者的浅静脉穿刺输液给药。在患者长期的治疗过程中需要频繁穿刺会给患者的依从性造成不良影响，同时也可能出现化疗药物的外漏对血管及局部组织的损伤，由此可能导致静脉血管的变细、变硬、穿刺困难及静脉炎等不良事件发生，进而影响肿瘤患者放化疗治疗的进行。因此，探索寻找一种新型的静脉通路对于肿瘤患者长期放化疗过程的顺利进行至关重要。经外周静脉置入中心静脉导管（）是近些年临床广泛应用的静脉置管技术，最早见于 世纪 年代国外的一些研究报道中，随后国内也开始应用该技术。是在患者外周静脉主要是贵要静脉等置入穿刺导管，导管的尖端上腔静脉、锁骨下静脉的静脉通路建立方法。在临床上有广泛的应用，特别是在危重症患者的急抢救、肠外营养治疗、血液病长期治疗、胸腹腔引流疗法以及肿瘤治疗中有应用效果良好，能够为上述患者的治疗提供安全的静脉输液通道，提高患者的穿刺依从性，提高了临床护理的工作效率及质量。近些年关于 技术在肿瘤放化疗治疗中应用报道逐渐增多，但 技术不同于常规静脉穿刺，技术起步相对较晚，在肿瘤患者放化疗治疗过程中也存在一定的问题，若未得到有效的处理及护理干预，也会影响患者的正常放化疗治疗过程。为此，在查阅大量国内外相关文献报道的基础上，对 技术在肿瘤放化疗患者治疗过程中的应用现状、护理对策方面的新进展进行归纳分析，并从 技术的作用、操作实践方法、存在的问题以及护理干预对策等方面进行综述，旨在为 在肿瘤放化疗患者中的合理应用及推广提供参考性建议。在肿瘤放化疗中应用现状.在肿瘤放化疗中优势肿瘤患者在放化疗过程中采用的各种药物多为化学制剂或生物制剂成分，而这些化疗药物在抑制癌症肿瘤细胞的增殖转移过程，从而杀灭肿瘤细胞。通常这些化疗药物多具有较大的细胞毒性，并有较强的刺激性。通过手背或前壁静脉输注治疗时，会损伤患者的血管细胞而出现局部疼痛或其他不良反应。若采用 技术建立静脉通路则可有效减少上述各种并发症的发生，且能够长时间应用。各类肿瘤患者在长期的静脉输注化疗药物过程中，具有治疗疗程长、静脉穿刺次数多等治疗特点，长期反复的经常规浅静脉穿刺输注化疗药物，易给患者造成较强的不适感。化疗药物的特殊不良反应会较强的刺激患者局部血管，使得患者血管完好性遭受破坏，而 技术应用通过导管尖端位置置于上腔静脉，具有的优势是静脉血流量相对较大，药物可快速被流动的血液稀释，避免了局部血药浓度过高引起的静脉炎以及药物外渗引起不良反应。肿瘤患者多伴有自身高代谢消耗、药物不良反应等抵抗力显著下降，患者自身对静脉壁的修复能力下降，使得经常规静脉穿刺的安全性风险更大，也增加了穿刺的技术难度，影响患者治疗过程的顺利进行。以上是肿瘤患者放化疗过程中应用 的必要性的阐述，可以进一步总结 在肿瘤放化疗治疗中的技术一种全优势，作为新的输液途径，具有适用范围广泛。是在外周静脉部位进行穿刺，操作过程简便易行、穿刺置管的一次成功率较高，减少了频繁穿刺引起的不适感，有.利于医护人员顺利开展各项工作。.应用操作方法.导管的选择 导管选择是该法治疗的首要环节，主要以硅胶类导管较多，导管口径的选择方面主要选择细小口径导管。对于小儿患者可选取型号为.导管，年龄稍大的儿童厅可选用.导管，成年患者人群主要选用的是型号为.、.或.导管。选择合适的导管可以减少 相关并发症，硅胶管具有质地柔软。.穿刺血管选择 穿刺血管的选择是最为关键的一环，主要可选的血管部位有管径粗、弹性好、管腔直且穿刺置管时不易滑动大静脉。根据这一原则，首选的穿刺血管应为贵要静脉，主要是因为贵要静脉具备管腔直、管径粗、管腔内瓣膜少等特点。另外，还可选择的血管有正中静脉、头静脉、腋静脉等。.穿刺操作方法 穿刺操作过程中的主要方法为，医护人员按规定清洗并消毒双手，首选贵要静脉作为入管穿刺静脉。应尽量避免操作过程中的穿刺处的感染，穿刺过程中应嘱患者上肢处于放松状态，进针时应缓慢推进，减少 穿刺对患者造成的损伤，推进过程中见回血后表明穿刺针已进入血管腔内，一手按住固定导管防止导管的脱落，另一只手则应拔出针芯，导管到达一定深度后应立即注入肝素等抗凝药物，然后将 导管沿着静脉通路的走行缓慢送入到预定位置，在穿刺过程中为确定置管位置错误可根据情况采取超声或 线片的方式以进一步确认导管位置。常见并发症.静脉炎 静脉炎 在肿瘤放化疗治疗过程中最常见的并发症，发生的原因主要与肿瘤放化疗药物的细胞毒性，以及对血管壁的强刺激性有关，并且 导管在静脉血管中长度较长，对整个静脉血管的刺激性较大。还与穿刺的 导管粗细、材质等型号有关，通常穿刺的血管越细，其静脉炎发生的几率也越大，所以在穿刺时最好选择粗大静脉进行 操作。.导管堵塞 导管堵塞在 置管操作中也较为常见，通常导管堵塞的发生率与置管时间有关，置管时间越长，导管堵塞的发生率也越高。随着研究的深入，对于导管堵塞发生的原因也不断明确，主要与患者血液高凝态有关，血液凝集和纤维蛋白聚集是导致导管阻塞的主要诱因。而非血栓因素主要是在 操作过程中未及时冲管、封管方式不当、导管接头处的松动或有脱落以及患者在 置管治疗期间的体位不当引起的导管扭曲或变形，化疗药物在导管中的沉积也是引起导管堵塞的重要原因。.感染 置管治疗期间也存在一定的感染发生率，这种感染形式以置管穿刺点部位的感染为主。感染的发生主要与患者的导管置入时间长短、化疗药物的种类、置管期间的护理干预方式及患者所处环境等有密切相关性。感染发生时患者的穿刺部位局部会出现红肿、热痛、瘙痒等感觉，并且伴有不明原因的发热和血象异常。此时，可采集患者的导管内液体进行细菌学培养，确定感染菌类型，然后选取敏感的抗生素进行治疗干预，并且确认导管染菌后应拔出导管，重新置入新的 导管。.静脉血栓在肿瘤放化疗治疗患者进行 置管操作期间，也可能出现静脉血栓的形成，患者的年龄越大、肿瘤并且程度越重等都会导致血栓发生的机率增加。以及化疗药物对血管的刺激性、静脉炎的发生等均可导致局部血栓的形成，导管穿刺部位的触痛感。此类患者经超声检查确诊后需及时的进行药物溶栓治疗。.导管脱出和漂移 在长时间的 置管治疗期间，导管尖端均会存在一定的平移现象，剧烈的平移会导致导管的脱落。因此，在患者 置管治疗期间应嘱患者减少活动，尽量避免手臂的大幅度弯曲收肘等运动。另外，导管脱出还与操作中的操作有关，如操作不当、导管固定不牢固等，应 妥 善 固 定 导 管，定 期 对 导 管 位 置 进 行检查。护理对策进展.置管前护理干预恶性肿瘤患者由于自身病情的影响，患者的负性情绪严重，表现为情绪低落，焦虑抑郁及恐惧症状严重，患者的依从性降低，对医护人员实施的治疗及护理干预过程的配合度低。此时，对于患者进行 置管操作前，应对患者做好健康宣教工作和心理疏导工作。通过对患者的心理护理干预，与患者建立良好的医患关系，以温和的语气与患者沟通交流，了解患者的心理状态，对患者进行开导，引导患者重建自信心，以积极乐观的心态配合各项治疗工作。在健康宣教过程中应采用丰富多样的宣教形式，比如发放宣教手册、口头宣教、制作小视频、集中授课培训等向患者讲解 置管的优势，可减少患者的频繁穿刺的不适感，让患者充分了解 置管的相关知识消除患者心中的疑虑感，能够积极配合医护人员进行 置管操作，有助于操作过程的顺利进行。在 置管操作开始前应充分评估患者的身体健康状态，进行血常规检查，了解患者各项血象指标数据，以及患者有无血液高凝或出血倾向等，评估患者的穿刺血管的形态，对穿刺操作过程的难以程度有一定的预判，同时在穿刺前做好穿刺器械的各项准备工作，检查穿刺导管的气密性、无菌性和完好程度等。.置管时护理 穿刺过程中嘱患者保持身体处于放松状态，开始对患者进行置管操作，操作过程动作缓慢，置入过深过快，同时密切关注患者的面部表情，询问患者有无不适感。当置管过程中出现置管不畅时应调整进针的角度缓慢置入，当患者出现严重的不适感时，应立即拔出穿刺针，待患者身体状态恢复正常后再次置管。在置管操作过程中应严格执行无菌操作规程，以降低患者的感染发生率。穿刺完成时密切观察患者穿刺部位状况，同时嘱患者减少上肢活动，以及对其 第 卷 第 期 航 空 航 天 医 学 杂 志 年 月他一些需要注意的事项进行强化宣教。.置管后护理穿刺后的导管维护，应妥善固定患者的 导管，采取正确的导管固定方法，以“”形或“”形固定患者的外露导管。并且应加强对患者的日间巡查，主要观察患者置管穿刺部位有无红肿或疼痛情况，密切关注患者各种并发症发生，并做好相应的干预预案。置管后的 内进行 次换药，时候更换敷料 次 周，操作过程中执行无菌操作原则。置管后继续加强宣教，嘱咐患者避免上肢的剧烈活动，可适当的进行一些活动量小的训练，以减少各种并发症的发生。置管后并发症的防护是一项重要内容，通过加强对患者的巡查照护，制订相应的并发症预防的预案以及改进优化置管方式，以降低患者置管后的并发症发生率。也有报道表明，采用改良式 技术，或者采用超声引导下开展置管操作，与常规 相比，能够显著降低患者静脉炎、血栓、感染及导管脱出等并发症发生率，这也为肿瘤放化疗患者的 置管操作的优化提供良好借鉴。另外，对 置管患者治疗期间进行营养健康状况评估，进行饮食指导、营养干预 小结与展望 置管与常规的静脉穿刺相比，具有操作简便、药物输注好、安全性高等特点，可为肿瘤放化疗患者提供一条高效、安全、简便的静脉药物输注通道。经过临床的不断发展和更新，技术也在不断的成熟，已经成为一种操作简便、有效率高、快捷方便、创伤性小、并发症低的穿刺置管技术，在肿瘤患者放化疗治疗过程中有良好的应用。但由于肿瘤患者的病情特殊性，以及化疗药物的强刺激性，患者 穿刺过程中易出现一些相关的并发症，这也引起了医护人员的高度关注。因此，对于 在肿瘤放化疗患者中的应用时，应密切关注患者的并发症发生情况，将对患者在 置管期间的并发症预防作为一项重点工作，也是进一步推广 置管在肿瘤放化疗过程中应用需首要解决的问题。因此，对于 在肿瘤放化疗治疗期间应做好相应的护理干预工作，首先医护人员要不断提升自己的业务水平，掌握 置管的相关理论和实践操作知识，确保能够熟练掌握 置管操作，减少医源性因素对置管操作的影响。同时，还应做好对患者的照护工作，在基础护理干预的同时，也应加强对患者的健康宣教和心理疏导，对于减少 置管并发症有良好的促进作用。肿瘤放化疗患者 置管期间的精心护理干预，可提高患者的放化疗治疗效果，也可减少 并发症的发生。随着 置管技术的不断完善，以及技术的不断改进优化，相关护理干预等保障措施的跟进，在肿瘤放化疗治疗中的应用会越来越广泛，必将在肿瘤放化疗治疗中扮演重要角色。参考文献 沙俊，曹丹丹，韩淑华.循环肿瘤细胞在小细胞肺癌诊疗中的研究进展 国际呼吸杂志，（）：.，（）：.王柏峰.预