TEG体外纠正模型指导下的...疗方案选择：一项单中心研究_田艳.pdf

论 著 体外纠正模型指导下的输血治疗方案选择：一项单中心研究田艳，赖冬，姬长甫，林姝婷厦门医学院附属第二医院输血科，厦门 摘 要：目的 探讨血栓弹力图（）体外实验引导下的个体化输血方案在创伤性凝血病（）患者凝血纠正中的重要意义。方法 回顾性分析自 年 月到 年 月来我院就诊 患者 例，以 体外实验指导下用血的患者 例为体外实验组，临床输血指南指导下用血的患者 例为非体外实验组。分析体外实验组和非体外实验组的 存活率、凝血纠正率、住院天数和住院死亡率。结果 在输注选择方面，体外实验组先输注冷沉淀的患者数目显著高于非体外实验组（）。在临床评价方面，与非体外实验组相比，体外实验组，凝血纠正率、存活率、冷沉淀的输注量均显著增高（），而 住院天数、住院死亡率、血浆和红细胞的输注量以及总用血量均显著下降（）。结论 体外实验指导下的临床输血方案能为患者提供个体化针对性输注，为急诊抢救 提供最佳凝血纠正方案的同时也节约了血液资源，为构建规范化危重症凝血紊乱的纠正模型提供理论依据。关键词：血栓弹力图；创伤性凝血病；凝血紊乱；输血方案；体外实验中图分类号 文献标识码 文章编号（）：基金项目：厦门市科技计划项目（）通讯作者：赖冬，：，：（）（），（），（），（）血栓与止血学 年第 卷第 期 ，：；严重创伤后由于大出血和组织损伤激活凝血、纤溶和抗凝途径，出现的急性凝血功能紊乱，称为创伤性凝血病（，）。并发凝血病的患者多器官衰竭发生率和死亡率明显增高。对于 患者而言，稳定的凝血状态是关系到患者能否成功救治的关键所在。目前的专家共识和创伤指南关于 的血制品输注方面分别根据具体凝血指标降低的程度给出相应输注建议，然而当严重低凝或凝血结果超出检测极限时，我们只能确定所有凝血成分都需要输注，那么如何判断冷沉淀、血浆和血小板哪种成分优先输注对低凝的改善最有效呢？由于 本身就是体外实验的一种，提供了全血的凝固及纤溶全貌，克服了常规凝血测定的局限性 无法反映血凝块形成和裂解过程中血小板、因子和纤溶酶的作用；尤其是以血小板计数正常功能下降为特征的创伤后“血小板耗竭”。本研究针对 患者的输血治疗，在我院大量输血协议（，）的基础上，建立 止血体外模型：根据 等凝血结果对机体需要输注的血浆、冷沉淀或血小板等血液成分进行预估，通过加入相关血液成份确定最优的血液成分输注选择和输注量，以制定最佳输血方案，从而为个体化循证输注成分血提供直接有效的依据。资料与方法 一般资料收集 年 月到 年 月我院急诊科和 损伤严重度评分（）评分的重度创伤患者 例。将患者分为两组：血栓弹力图（）体外实验指导下用血的患者 例为体外实验组，临床输血技术规范手术及创伤输血指南指导下用血的患者 例为非体外实验组。纳入标准：年龄 岁；明确外伤史，伤后 内入院；评分 分；满足以下标准中任何一项：；有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或替代治疗等。排除标准：既往有先天性凝血功能障碍；存在肝功能原发性损害或有长期酗酒史；既往 个月内曾经服用过抗凝药物；曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白 治疗者。所有案例收集都经过患者或家属同意，并签署知情同意书。该研究通过本院伦理委员会审批，伦理批号：。检测方法与正常参考值两组患者同时检测凝血功能相关指标：凝血酶原时间（）、活化部分凝血活酶时间（）、凝血酶时间（）、二聚体（）、纤维蛋白原（）血常规指标：血红蛋白（）、血小板（）。体外实验组患者同时进行 检测（入院后首次检测指标包括：、）检测。体外实验的实施方法第一，根据血容量的计算公式计算出患者血容量，男性：血容量（）身高 体重；女性：血容量（）身高 体重。第二，根据血细胞比容计算患者血浆量，将患者标本以 为标准进行分装。第三，以冷沉淀为例，检测时取 血标本 冷沉淀（数值可以改变）进行 检测，如果患者 结果明显好转，根据患者血容量和加入冷沉淀的剂量，计算患者所需要输注的冷沉淀剂量（图）。体外实验输血方案第一期输血，患者入院后依据大量输血协议采用大量输血包；对已知血型患者进行同型输注；对未知血型患者，一般是 型红细胞 型血浆；没有经过交叉配血，一旦交叉配血的速度能够跟上失血和血液需求的速度，就停用。第二期输血：首先，采用 体外实验加入不同凝血成分血浆、冷沉淀和血小板判断优先输注血液成分；其次，根据患者血容量计算体外实验折算剂量；最后，给出个体化输血方案即凝血纠正方案。重度创伤合并创伤性凝血病患者的个体化体外实验血液输注流程（图）。血栓与止血学 年第 卷第 期 如何输血？先输什么？患者血标本血标本+冷沉淀混悬液补充1 0 U冷沉淀换算血标本+血浆混悬液补充1 0 0 0 m L 血浆换算血标本+血小板混悬液补充1 治疗量血小板换算图 体外实验的实施方法2 0 1 3 年7 月-2 0 2 1 年7 月纳入标准：年龄 1 8 岁；有明确外伤史，伤后6h 内入院；A P A C H E 评分 6 分；满足以下标准中任何一项：（1）P T 1 8s；（2）A P T T 6 0s；（3）T T 1 5s；（4）P T r 1.6；（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或替代治疗等排除标准：既往有先天性凝血功能障碍；存在肝功能原发性损害或有长期酗酒史；既往6 个月内曾经服用过抗凝药物；曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白C 治疗者。2 0 1 3 年7 月-2 0 1 6 年7 月2 0 1 6 年8 月-2 0 2 1 年7 月大量输血协议-输血包判断最佳输血方案：输血选择+输血剂量优先输注血浆？冷沉淀？血小板？血浆：P T/A P T T 1.5 倍正常值冷沉淀：纤维蛋白原 0.8 g/L血小板：5 0 1 09/L临床评价：体外实验组和非体外实验组：血液成分输注选择、比例，1 2h 凝血纠正率、7d 存活率、I C U住院天数、住院死亡率和临床用血比较构建T I C 患者T E G 体外实验引导下个性化输血方案T I C患者1 2 1 例非体外实验组（6 9 例）T E G体外实验临床输血技术规范体外实验组（5 2 例）图 个体化体外实验血液输注流程图 血栓与止血学 年第 卷第 期 统计学处理所有数据应用 统计软件进行分析。计量数据两组间比较采用非参数检验（检验）或 检验（正态分布），计数资料采取 卡方（）检验，以 为差异有统计学意义。结果 入院后两组患者凝血检测和基本资料结果分别对入院时两组患者进行传统凝血检测，两组患者凝血各项指标无统计学意义（）；两组患者年龄、性别和 评分基线值也无统计学意义（），见表。确定优先凝血成分的输注选择分析 的血液优先输注选择与患者存活率的关系，与非体外实验组相比，体外实验组先输注冷沉淀的患者明显增多（，），体外实验组中，先输注冷沉淀的患者比先输注血浆的患者 存活率更高（，），见表。评估体外实验输注效果分别对两组患者的预后指标及血液成分的输注剂量进行评估分析结果显示体外实验组患者的 存活率和 凝血纠正率明显高于非体外实验组（或），住院天数和住院死亡率明显低于非体外实验组（），见表；对不同血液成分的统计分析发现体外实验组患者输注冷沉淀的用量明显高于非体外实验组，而血浆和红细胞的输注量明显低于非体外实验组（）；血小板的输注两者没有明显差异（），见表。表 入院后两组患者凝血检测结果比较检测指标体外实验组（）非体外实验组（）值或者值（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）年龄（，）（，）性别（男 女）评分（，）（，）注：数据描述为中位数（最小值，最大值），：非参数检验的统计结果，：卡方检验的统计结果表 入院后两组患者输注选择及其存活率结果比较输注选择体外实验组（）存活例数（）死亡例数（）非体外实验组（）存活例数（）死亡例数（）先输注冷沉淀例数（）先输注血浆例数（）两组患者先输注冷沉淀患者体外实验组先输注冷沉淀和先输注血浆患者 存活率表 两组患者临床评价结果比较组别 存活率 凝血纠正率 住院天数（）住院死亡率体外实验组（）（）（）（，）（）非体外实验组（）（）（）（，）（）值注：以凝血常规（、和）结果恢复至正常范围为凝血纠正，凝血纠正率为 内凝血常规（、和）恢复正常患者与患者总数的比值。血栓与止血学 年第 卷第 期 表 两组患者血液输注量结果比较组别血液输注量总用血量（）血浆（）冷沉淀（）血小板（治疗量）红细胞（）体外实验组（）非体外实验组（）值 讨论 近年来，的创伤患者死于难以控制的出血，研究发现创伤患者 发生率为 ，病死率比无 者高 倍。对伤情严重、失血量大的危重 患者进行液体复苏和大量输血是临床救治的主要手段。中华人民共和国卫生行业标准之全血和成分血使用 通则认为临床医生应针对不同患者的具体病情制定最优输血策略。此外还有学者提出应根据凝血常规和 检测结果来评估患者的实时凝血状态并进行针对性输注。目前越来越多输血领域体外实验模型证实对于重度创伤合并大量失血的患者，体外纠正实验能迅速准确判断患者当前所需要补充的最佳血液成分，及时有效的治疗的同时也节约了大量血液资源。本研究通过对 例重度创伤合并 患者的回顾性分析，其中 例经 体外实验指导用血组与非体外实验组相比，体外实验组 存活率、凝血纠正率明显增高，住院天数和住院死亡率等明显降低（或），说明 体外实验引导用血对疾病的转归有较好的指导作用。等研究发现 指导临床纠正凝血和输血的方法可以提高存活率，同时减少输血量，与本研究结果一致。结果还发现，体外实验组先输注冷沉淀的患者明显增多（），先输注冷沉淀的患者比先输注血浆的患者 存活率更高（）。说明就 患者血制品的输注选择而言，早期输注冷沉淀的患者具有更好的预后，体外实验组先输注冷沉淀的比例更高的结果也证实了 早期优先补充冷沉淀的有效性。究其原因，创伤早期组织损伤通过 途径形成血栓，在纤维蛋白形成过程中，纤溶酶已经结合到纤维蛋白上，纤溶酶原激活物从血管内皮释放入血，在纤维蛋白上将纤溶酶原活化为纤溶酶，导致继发性纤溶亢进。与此同时，创伤及休克导致的低灌注，使得血管内皮细胞 小体释放出，造成原发性纤溶亢进。有研究认为低血浆纤维蛋白原浓度是 预后不良的预测因素，纤维蛋白原在凝血中起核心作用。创伤后和围手术期，低纤维蛋白原水平已被发现是过度出血、输血需求和不良结果的危险因素。在大量出血过程中，包括血小板在内的凝血因子纤维蛋白原最先被消耗并且是最早达到临界值的凝血因子。在凝血实验检测中，血栓弹力图等结果的检测都是以纤维蛋白原作为作用底物，在低纤维蛋白原水平下这些结果的检测都会延长，在纠正纤维蛋白原水平的情况下这些指标都会得以恢复，此时选择输注血浆的话由于纤维蛋白原含量的不同效能差别较大，卫生经济学角度来看效率较低，但目前的业内急救时还是提倡血浆输注，对 纤溶亢进的及时纠正有一定局限性。通过对不同血液成分的统计分析发现体外实验组患者输注冷沉淀的用量明显高于非体外实验组，而血浆和红细胞的输注量以及总用血量明显低于非体外实验组（）。近年来血液供应紧张的状况在全国许多医院均存在，所以加强对于大量失血患者的个体化循证输注成分血，以确保及时有效挽救患者生命并且使血液成分得到合理输注成为目前输血界的主要研究方向之一。本研究 引导下输血大大减少血制品的使用，这对于血液保护无疑是一个强大的推动。综上所述，我们在给予重度创伤合并大量失血患者紧急输血包的前提下，采用 体外实验判断患者当前所需补充的最佳凝血成分和成分血的优先顺序，并且计算患者所需补充血液成分的剂量。在以上 引导个体化输血模型的帮助下，患者有更高的 存活率和 凝血纠正率，以及更少 血栓与止血学 年第 卷第 期 的血液输注量、住院天数和住院死亡率。鉴于以上研究成果，我们认为采用针对 患者的个体化血液输注模型，规范危重症凝血紊乱的纠正流程有重要意义。但是本研究也有一定弊端，研究人群为非同一段时间纳入患者，而是前后对比，由于输血理念进步，年以后才引入体外实验的概念。同时，研究要求血制品需要有足够库存，比如本院血小板就无法保证随时输注，基层医院没有成分血库存的话难以标准化计算；另外，体外检验的检测成本可能面临无法全部回收的问题也是局限所在。作者贡献声明 赖