“尤氏调膜十法”辨治宫腔粘连子宫内膜容受性经验拾粹_唐诗.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 670 临证经验 通信作者：尤昭玲，湖南省长沙市雨花区韶山中路95号湖南中医药大学第一附属医院，邮编：410007，电话：0731-85600827E-mail：莫蕙，澳门特别行政区嘉模堂区伟龙马路澳门科技大学，邮编：999078，电话：853-28881122，E-mail：mohuissm.gov.mo“尤氏调膜十法”辨治宫腔粘连子宫内膜 容受性经验拾粹唐诗1，邢艺璇2，尤昭玲3，游卉3，莫蕙1，赵行平4，张爱倩4（1澳门科技大学，澳门 999078；2湖南中医药大学第二附属医院，长沙 410005；3湖南中医药大学 第一附属医院，长沙 410007；4中南大学湘雅三医院，长沙 410013）摘要：子宫内膜是女性正常行经、孕育的物质基础。宫腔粘连（IUA）导致子宫内膜基底损伤、内膜容受性破坏，是引起不孕、月经不调的直接因素，因此，IUA是目前妇产科、生殖科的诊疗难题。尤昭玲教授通过经阴道三维超声（3D-TVS）辅诊方式，归纳子宫内膜十类异变状态，提出“尤氏调膜十法”，据证立法，以法选药，并在宫腔粘连治疗方剂的基础上随症加减。关键词：子宫内膜容受性；中医；尤氏调膜十法；宫腔粘连；三维超声；不孕基金资助：2021年中医药古籍文献和特色技术传承专项项目（No.GZY-KJS-2021-035），湖南省中医药管理局项目（No.D2022015，No.C2022012），湖南省临床医疗技术创新引导项目（No.2020SK53605），湖南省自然科学基金项目（No.2020JJ4482），国家中医药管理局“尤昭玲全国名中医传承工作室”建设项目（No.国中医药办人教函20225号）Experience of“YOUs ten methods of endometrium regulating”for endometrial receptivity of uterine adhesionsTANG Shi1,XING Yi-xuan2,YOU Zhao-ling3,YOU Hui3,MO Hui1,ZHAO Xing-ping4,ZHANG Ai-qian4(1Macau University of Science and Technology,Macau 999078,China;2The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410005,China;3The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,China;4The Third Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410013,China)Abstract:Endometrium is the material basis for womens normal menstruation and pregnancy.The loss of basal layer and receptivity of the endometrium is the contributing cause of infertility and irregular menstruation,which is damaged by uterine adhesions(IUA).So,IUA is regarded as a hard nut in gynecology,obstetrics and reproduction.Professor YOU summed up ten abnormal states of endometrium by three-dimensional transvaginal ultrasound(3D-TVS),and put forward the“YOUs ten methods of endometrium regulating”.The therapeutic method of the IUA prescriptions is formulated by syndromes and benefit to the medicine selection,while the formula is modified when symptoms change.Key words:Endometrial receptivity;Traditional Chinese medicine(TCM);YOUs ten methods of endometrium regulating;Intrauterine adhesions;Three dimensional ultrasound;Infertility内文1.indd 6702023/2/10 16:57:47中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 671 宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）由于子宫内膜基底层损伤，存在显著的子宫内膜容受性受损，导致妊娠能力低下。尤昭玲教授立足临床逾五十载，潜心研析，以中医整体观念出发重新认知、探索子宫内膜容受性，自创“生殖链终端效应理论”，并选择经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS），精准、简捷地描述子宫内膜容受性1，并将其异常表现归纳为“子宫内膜十态”，作为临床宫腔粘连患者异病同治、同病异治的依据。本文阐述“尤氏调膜十法”在IUA诊疗中的应用。生殖链终端效应古称“胞宫”之所，今在3D-TVS探查下可细化为子宫、内膜、子宫结合带（endometrial-myometrium junctional zone，JZ）、卵巢、卵泡、输卵管，六大生殖链终端。当存在影响生殖健康与安全的病因，必定会在生殖链终端相应环节有所呈现。尤教授首次提出这种由不同病因、疾病导致相同的症状、病症特点的现象，并称之为“生殖链终端效应”，其核心理念为“异因同症”“异病同证”，以此作为临证诊疗的切入点，提出“异因同治”“异病同疗”的中医精准干预之法。精准辨膜调膜3D-TVS下动态检测所得的声像信息，能完整、精细地将女性生殖链终端之异变淋漓尽现，使临床医生得以精细地评估医疗风险，精确地决策治疗方 法-方案-路径，精准地评价临证疗效。1.精确辨膜直观“子宫内膜十态”3D-TVS能立体呈现子宫内膜整体情况，主要包括内膜厚度、类型、形态、连续性、完整性，子宫内膜血流2-3，及其他病变。通过3D-TVS下子宫内膜正常与异变表现特征，可将其归纳为“子宫内膜十态”“病、压、厚、薄、断、缺、僵、乱、阻、失”。1.1 病 子宫内膜自身发生病变，3D-TVS下见：子宫内膜异常高回声结构、无回声区域等，常对应子宫内膜息肉4、内膜囊腺性增生等。也可见于子宫病变累及内膜，则可见子宫肌层声像改变，如子宫肌瘤5-6、子宫腺肌症6、剖宫产术后子宫疤痕憩室7等，继发子宫内膜病变。1.2 压 子宫内膜受压，3D-TVS下见：子宫肌瘤或腺肌瘤紧邻内膜，或已明显压迫内膜，导致宫腔线偏移、扭曲，甚至导致JZ改变8。由于JZ为子宫内膜与肌层移行区，当内膜受压，往往伴随JZ受累，表现为JZ增厚，形态、清晰度、均匀性改变，可直接影响子宫内膜的血供及容受性的信号通路的表达9。1.3 厚 在围排卵期子宫内膜厚度10 mm，和（或）黄体期14 mm，则认为子宫内膜过厚10，胚胎种植如以石投泥沼之中，气血精津液无能上承濡养内膜，则经血、胎孕乏于营养。常伴异常阴道流血、月经量多等。1.4 薄 在围排卵期子宫内膜5.5 mm，和（或）黄体期内膜7.5 mm，则认为子宫内膜过薄，在黄体中期（排卵后610 d）子宫内膜厚度7 mm，则称为“薄型子宫内膜”11。张氏医通妇人门中曰：“观瘠薄之土，虽蓺不获，得沃泽灌溉便能成实”12，当子宫内膜过薄，如贫瘠之地无草生稼长，不仅影响月经来潮，更影响胎孕。1.5 断 子宫内膜连续性中断，3D-TVS下见：内膜连续性异常，甚至中断，提示子宫内膜损伤导致连续性破坏，需结合既往孕产史、术史综合评估，可继发于剖宫产术后，或见于宫腔粘连13。1.6 缺 子宫内膜进一步损伤，连续性破坏继而出现局部内膜缺失甚至多处片状缺失11，当3D-TVS描述详至缺失的大小、范围、部位等时，可说明子宫内膜受损程度。1.7 僵 子宫内膜僵硬，蠕动减少甚至消失。3D-TVS下子宫内膜蠕动方向、波幅、频率，在月经周期不同阶段呈现周期性变化。在围排卵期时，子宫内膜常表现为宫颈-宫底方向较强、规律蠕动，如3D-TVS提示内膜蠕动缓慢、微弱、甚至无蠕动，说明子宫内膜僵硬状态，不利于精子以及受精卵的运输，影响受精以及宫内着床的时机14，常继发于IUA导致内膜纤维化。1.8 乱 子宫内膜蠕动紊乱。黄体早中期，内膜蠕动微弱，呈现相对静止状态，有助于胚胎着床。如3D-TVS下子宫内膜逆向异常蠕动或强蠕动，说明子宫内膜蠕动紊乱，不利于胚胎“安稳”着床。Funding:2021 Traditional Chinese Medicine Ancient Books and Special Technology Inheritance Project(No.GZY-KJS-2021-035),Project of Hunan Administration of Traditional Chinese Medicine(No.D2022015,No.C2022012),Hunan Province Clinical Medical Technology Innovation Guide Project(No.2020SK53605),Natural Science Foundation of Hunan Province(No.2020JJ4482),National Administration of Traditional Chinese Medicine YOU Zhao-ling National Famous Traditional Chinese Medicine Inheritance Studio Construction Project(No.20225)内文1.indd 6712023/2/10 16:57:48中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 672 1.9 阻 3D-TVS能测量双侧子宫动脉各项系 数15，包括搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期最大血流量与舒张末期血流速度比值（ratio of maximal systotlic blood flow to end-diastolic blood flood velocity，S/D）等。血流动力学指数越高，提示血流阻力越大，当PI2.8，RI0.8，明显影响临床妊娠率及妊娠结局16。可能继发于IUA，子宫内膜纤维化，JZ结构改变，气血津液、精微物质无法到达内膜功能层起到润膜作用9，从而影响行经与胎孕。1.10 失 子宫动脉缺失，可能由于血流阻力过大或血流灌注不充分，在3D-TVS下见舒张期子宫动脉血流缺失，内膜微循环障碍，“养分血”无法给内膜提供相应的供给，导致内膜与胚胎血流供应障碍。2.精准调膜首拟“尤氏调膜十法”2.1 调膜方剂 尤昭玲教授根据IUA特殊病理状态17，拟以下调膜方剂。2.1.1 宫粘1号方：人参花10 g，雪莲花5 g，百合花5