VVIR和DDDR起搏模式的散点图_向晋涛.pdf

编者按：常用心电散点图有类：时间（）散点图：以波发生的时间点为横坐标，以该波与其前一个波的 间期长度为纵坐标在二维坐标系中作点形成的散点集，即（，），的集合；反映的是心动周期（节律）随时间发生的情形。散点图：是以相邻的 间期分别为横、纵坐标“迭代”作点，形成的散点集，即（，），；反映的是前后两种心动周期（节律）相互联系或影响的情形，是心脏节律秩序和混沌的表现，能体现心脏节律的非线性特征。安置了心脏起搏器的患者可能会出现的心脏节律有种：起搏器主导的心律（率），间期为起搏间期；患者自身心脏主导的节律，可以是窦性节律，也可是异位节律，间期为自身心搏间期；起搏节律和自身心搏节律的交互节律，此时由于起搏间期的计时方式（起搏脉冲之间的时距）与散点图 间期的计算方式（顶点之间的时距）不同，会在心律（率）转换时，出现 间期的“毫秒”差异或变异，形成特殊性的“散点”，此有助于判定起搏器的特殊节律（如融合波）和特殊功能。心电散点图是图形语言，反映了心脏的整体活动情形，正是因为安置了心脏起搏器的患者在不同的时间、不同的状态表现的人体生理和病理机能不一样，使得心律（率）的表现形式不同，使心电散点图呈现整体性规律。作者以不同的起搏模式为对象，呈现出相应的 散点图和 散点图，从整体到局部，再至起搏心电图，分析起搏性质和特征。此有助于快速准确地判定患者的起搏功能，为程控适合患者的最佳起搏模式、起搏参数提供参考。前三期分别刊登了 、和 起搏模式的散点图，本期刊出 和 起搏模式的散点图，以飨读者。心脏起搏散点图 和 起搏模式的散点图向晋涛彭军中图分类号 文献标识码文章编号 （）：作者单位：武汉大学人民医院（湖北武汉 ）西安市儿童医院（陕西西安 ）作者简介：向晋涛（），男（汉族），湖北仙桃人，编审，中国心脏起搏与心电生理杂志 编辑部主任，医学学士，科技哲学硕士，研究方向为电生理学、科技编辑和医学科学研究方法。例患儿男性，岁个月。患儿曾因“先天性心脏病，室间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭”于出生后个月时在西安儿童医院心血管外科行手术治疗（室间隔缺损修补、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、三尖瓣成形术），术后出现三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，于术后个月时动态心电图检查仍为交界性自主节律，平均心率只有 次分，最低心率 次分，建议该患儿安置起搏器治疗。心脏手术后 个月，在 上 海 某 医 院 安 置 了 美 敦 力 系 列 中 的 型起搏器，起搏模式为 ，设置起搏频率：清醒时 次分，睡眠时 次分。起搏器安置术后个月，于西安儿童医院门诊随访，行 动态心电图检查，动态心电图系统为杭州百慧医疗器械有限公司生产的记录仪及分析系统。记录总时长 ，总心搏 次，呈 模式；起搏心率 次，室上性或窦性搏动 次，平均心率 次分，最快心率 次分，最慢心率 次分。该例患儿安置起搏器前后的动态心电图心电散点图形态特征及精细心电分析，笔者曾予以了报道，现笔者主要分析其 模式特征。患儿 散点图及 散点图分别见图、。选择性典型的分时 散点图及相对应的 散点图分别为图、和图、；其相对应的典型片段心电图见图、。整体起搏心搏的叠加图见图。例患者男性，岁。患者具体临床资料不详。安置起搏器术后行 动态心电图检查随访起搏器工作情况。动态心电图系统为杭州百慧医疗器械有限公司生产的记录仪及分析软件。记录有效时长 ，总心搏 次，其中，室性早搏次，房性早搏次，其他均为起搏心搏；呈 模式（单室起搏）次，呈 模式（双腔起搏）次。平均心率 次分，最快心率 次分，最慢心率 次分。散点图及 散点图分别见图、。选 择 性 典 型 的 分 时 散 点 图 及 相 对 应 的 散点图分别为图、和图、，其相对应的典型片段心电图见图、。所有起搏心搏的叠加图见图。由于该患者有两种起搏模式单室起搏（，模式）和双腔起搏（，呈 模式），笔者通过散点图团块提取技术，获得单纯 起搏和单纯 起搏散点图以及相应的整体起搏心搏叠加图见图，其 的边界（平行于 轴的两条线段）的频率值（分别为高、低限频率）对应的典型片段心电图见图。起搏器的频率应答也称为频率调整或频率适应。由模式代码中的第个字母代表（、）。频率应答由传感器控制，亦称传感器频率。频率应答的目的在于当患者运动时提供更加积极的心率支持，从而保障患者的心输出量以满足其新陈代谢的需要。对于活动量较大、活动时间多、中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期：整体 散点图（实际记录时长 ），呈现为比较细的曲线，白天在坐标系中的位置较低，而夜间则位置相对较高，说明白天设置的基础频率较高，夜间设置的基础频率较低（起搏器具有睡眠功能），曲线呈连续性，且有散在“锯齿”样图形，说明该起搏器有频率应答。：散点图（时长 ），曲线连续，呈现“勺形”样分布，说明有突然加速，慢减速现象，发生过多次；：散点图（时长 ），曲线连续，呈现“勺形”样，只发生次图例患儿的 及选择性时段的 散点图：整体 散点图（实际记录时长 ），呈细的长条图形，说明心率的瞬时变异性低，符合起搏心率特点；、分别与图、散点图相对应时长的 散点图，中散点图在坐标系位置较低，说明（白天）心率快，而散点图在坐标系中的位置高，说明（夜间）心率慢；：整体起搏心搏的叠加图，中间起搏心搏清晰，为 起搏，前后起搏心搏叠加模糊，但仍有规则；绿色有一定的宽度，其中可见个较明晰的起搏的 波，个是白天起搏的主要频率，个为夜间起搏的主要频率，绿色的宽度则为频率应答范围图例患儿的 及选择性时段的 散点图和所有起搏心搏的叠加图：导联记录，模式，对应于图 中“竖线”部分的心电图，基础心率较快频率下的心率应答，频率很快从 次分加速至 次分，此后维持在 次分图（）例患儿选择性逆向出的典型片段心电图 和 起搏模式的散点图：导联记录，模式，对应于图 中“竖线”部分的心电图，基础心率较慢频率下的心率应答，频率很快从 次分增加至 次分，此后维持在 次分左右图（）例患儿选择性逆向出的典型片段心电图：整体 散点图（实际记录时长 ），呈现为比较细的曲线，白天曲线呈明显的波浪形，夜间曲线比较直，偶有“锯齿”波，说明存在明显的心率变速现象，安置的为频率应答式起搏器。：散点图（时长），曲线连续，呈不同形式的“”样或“勺形”，有突然加速，慢减速现象，发生多次；：散点图（时长），曲线连续，呈“”样，发生次，呈“勺形”，发生过次图例的 及选择性时段的 散点图：整体 散点图（实际记录时长 ），呈“双箭头”状，箭身较“宽”，说明心率瞬时变化较大，这是因为起搏心搏中含有“”模式起搏的缘故。箭头为“边界”心率（起搏频率应答时设置的高限与底限频率界线）。、分别与图、散点图相对应时长的 散点图，为白天记录，心率变化范围大，散点图长而窄；为夜间记录，心率变化范围小，散点图短而窄，周围散点为 互相转化形成的。：整体起搏心搏的叠加图，中间起搏心搏为双腔起搏，起搏，图形整洁明晰；前后起搏心搏叠加模糊，但仍有规则；绿色起搏脉冲有一定的宽度，其中有个较明晰的 波（个频率淡一些，为黄色；另个频率深一些，变成红色），表示频率应答“区间”，为 模式起搏图例的 及选择性时段的 散点图和所有起搏心搏的叠加图中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期：选择性导联记录，模式，在 之内（片段心电图时长）起搏心搏从 次分加速至 次分；：选择性导联记录，模式，在 之内起搏心搏从 次分加速至 次分图例选择性逆向出的典型片段心电图 时，由于是模式（心房感知心室起搏）呈现的为“窦性心律”跟踪式起搏，故散点图呈现为窦律形式的散点图图形，度线左上平行于轴的双线段分别为 处于高、低限频率起搏状态下由转为模式转化为 模式起搏的界线（前周期变化，后周期固定，）；的右边叠加图中间 波形清晰，前后波形错开分布，波形不多。时，呈 模式，度线右下平行于 轴的双线段分别为 处于高、低限频率起搏状态下由 模式转化为 模式的界线，与 形成“镜像”（前周期固定，后周期变化，）。的右边叠加图与图 相似，但图形更清晰（除外了 模式的波形）图例单室起搏（，模式）和双腔起搏（，模式）的 散点图及相应的叠加图生活质量要求高的患者，应选择安置带有频率应答功能的起搏器，如例的患儿，因处于生长发育期间，故选择了 起搏器。起搏器的频率应答是一个过程，需要考察一定数量的心搏才能反映出来，而整体的频率应答区间、加速及减速情况则需要考察大量心搏乃至整体 动态心搏的分布，散点图和 散点图则能清晰完整地描述其心搏的动态变化。在 内或 内的一段时长内恒定或固定频率的起 搏（、），散 点 图 则 表 现 为 一 条细直 的 直 线 或 线 段；而 散 点 图 则 表 现 为 在 和 起搏模式的散点图上条心电图为从 散点图线段逆向出的心电图，高限频率 次分，相对固定，当出现时（前周期固定，后周期变化，）即出现下线边界 图中线段；同理，模式，低限频率 次分，当出现时则出现下条心电图形成 图中的线段，故平行于轴的、线段其横坐标是一个定值，分别为 、（上、下限起搏周长）图例选择性逆向出的典型片段心电图度线上分布 的 一个点。带有 频率应 答 功 能 的 起 搏 器（、）则在 内或 内一段时长内 散点图细直的线上出现散在的“锯齿”波，锯齿波的频率反映频率应答的次数，而在选择性分时散点图（放大时间比例）则“锯齿波”被放大，表现为“勺形”图形，说明心率增速较快，而后慢慢减速，体现了起搏器频率应答的心率方式。这种心率方式与窦房结的心率变化方式是有差异的。典型的窦性心率的瞬时心率变异性大，内 散点图是一条比较“粗”的绳状曲线，且有明显的昼夜差别（夜间更粗一些）；散点图则表现为“棒球拍”形（上端粗、下端细），而 、模式起搏的心率 散点图表现为均一的细线，如带有睡眠功能则表现为夜间细线分布在坐标的位置高一些，即昼夜没有粗细的差别，只有“振幅”的高低表现；散点图表现为纯的细长条形（整体宽度一致）。如例患者的起搏器就带有“睡眠或休息”功能，而例的起搏器则无此功能。例起搏的适应证为三度房室传导，故 均为心室起搏心率，是比较典型的 起搏模式，其 散点图和 散点图不同的时段和整体时间的图形具有“自相似性”。例根据心电表现推测其起搏的适应证为病窦综合征，主要表现为“心动过缓”，内主要为 模式（次），仍夹有 模式（次），故白天时的 散点图为不典型的“锯齿”波。散点图的高低分布和 散点图长条形的两端位置能反映频率应答的心率范围，例的频率应答范围为 次分至 次分，低限频率 次分与该起搏器设置的低限频率一致。例的频率应答范围为 次分，超过 次分频率为 模式下的心率。与之相对应的叠加图也能“定性”说明频率应答的心率波动范围。例患儿 的散点图形态特征与该患者的交界性自主节律的散点图形态一致（只不过在坐标系中的位置不一样），都反映了瞬时心率变异性小的特点。参考文献彭军，向晋涛 幼儿心脏手术后发生房室传导阻滞安置心脏起搏器前后的心电散点图形态特征及精细分析中国心脏起搏与心电生理杂志，（）：向晋涛 起搏模式的散点图中国心脏起搏与心电生理杂志，（）：向晋涛 起搏模式的散点图中国心脏起搏与心电生理杂志，（）：向晋涛 起搏模式的散点图中国心脏起搏与心电生理杂志，（）：（收稿）（叶丽娟编辑）中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期