1例胸腔镜联合颈胸入路左肺...伴锁骨下动脉置换术护理配合_孙香美.pdf

护理园地 例胸腔镜联合颈胸入路左肺上沟瘤切除伴锁骨下动脉置换术护理配合孙香美 钱晨 刘静 丁洪瑞 吴荻 季弯弯 崔萌【摘要】回顾总结 例胸腔镜联合颈胸入路左肺上沟瘤切除伴锁骨下动脉置换术患者的手术护理配合。术前主要通过术前访视、阅读病案资料及与手术医生沟通后，充分做好了患者的护理评估、物品的准备尤其是人工血管的制备、人力资源的准备、以及术前静脉通路的选择、压力性损伤和深静脉脉血栓发生风险的评估和预防措施的落实，为患者做好了充分的术前准备；术中如何做好锁骨下动脉热缺血的管理、人造血管置换的护理配合、以及乳糜漏的观察等护理措施的落实，保证了手术的顺利完成；术后患侧肢体的观察和护理、管路安全的严格落实和患者的转运交接护理措施的落实，使患者安全的返回病房。该手术的成功充分体现了巡回护士统筹、协调能力和洗手护士术中的应急能力，为同类手术积累了较多的手术护理经验。【关键词】肺上沟瘤；人工血管置换；锁骨下动脉；护理配合；热缺血管理中图分类号 文献标识码：，：，：【】，【】；肺上沟瘤是指发生在肺上沟区的支气管源性肿瘤，是非小细胞肺癌（，）的一个独特的临床亚型，占肺癌总数不足。来自费城的放射学家 第一个详细描述了这类特殊的肿瘤，故也称 瘤。它常常侵犯壁层胸膜、胸内筋膜的淋巴及第 肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下动静脉、星状神经节、交感神经链 作者单位：南京医科大学附属肿瘤医院；江苏省肿瘤防治研究所；江苏省肿瘤医院 通信作者：崔萌，：等胸廓入口结构，因其发生部位的特殊，常没有或很少有肺部症状，所以早期易发生误诊、漏诊，发现时多为中晚期，故术后恢复时间较长，但肺上沟瘤手术切除在治疗上是十分有效的。年 月本院收治了一例左侧肺上沟瘤的患者，在胸腔镜联合颈胸入路下行左肺上沟瘤切除伴锁骨下动脉置换及第三肋骨切除术。现报道如下。一、病例资料患者，男性，岁，患者三周前因搬重物时突发左胸及左侧背部疼痛，外院胸部 检查示：左肺尖齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，见团块状软组织影，大小约，形态不规则，其密度不均，于 年 月 日入本院就诊，拟“左上肺恶性肿瘤”收治入院。入院后支气管镜活检病理提示：鳞癌。术前诊断：左上肺鳞癌；左肺上沟瘤，：。患者入院时生命体征正常，身高，体重 ，既往有下肢静脉曲张结扎术史、吸 烟 史，现 戒 烟、酗 酒；实 验 室 检 查：血 糖 ，白 细 胞：；血 红 蛋 白：；心脏彩超：轻度三尖瓣关闭不全；进一步增强 检查：左上肺尖段不均匀强化肿块，拟左上肺癌，病变累及临近胸膜，包绕左侧锁骨下动脉，主肺动脉窗淋巴结肿大，左侧锁骨上淋巴结稍肿大；检查示脑内多发缺血灶。为进一步明确病变范围行胸部及颅脑 检查示：左上肺尖段不规则肿块，包绕左侧锁骨下动脉，左椎动脉起始亦被包绕，官腔稍狭窄，其远端未见异常狭窄改变。患者在完善术前各项检查后，并由手术医生与患者和家属充分沟通后，拟定于 年 月 日行左上肺叶切除左侧锁骨下动脉人工血管置换纵隔淋巴结清扫术。二、救治过程患者在全麻后，先取右侧卧位，经胸腔镜在左胸第七肋间腋中线进胸探查见左后纵隔及膈顶部与肺组织粘连，肿瘤侵及胸壁及大血管。分离纵隔胸膜后，依次游离上腔静脉、肺动脉第一分支、左上叶支气管及其余上肺动脉分支和左上肺门结构并套线牵引、离断，同时依次切除动静脉周围肿大淋巴结和清扫纵隔及叶、段间淋巴结；纱布和无菌贴膜覆盖伤口。翻转体位至头后仰卧位，左肩部垫高，取左颈横切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，牵拉胸锁乳突肌胸骨头，游离并于第一肋骨端离断前斜角肌后，未见肿瘤侵犯臂丛神经，带黄线牵引做标记，清扫锁骨上淋巴结及斜角肌脂肪垫。经颈部暴露胸膜顶及锁骨下动脉困难，做胸骨正中切口并劈开，探查发现肿瘤侵犯左侧椎体前筋膜、左锁骨下动脉胸腔内大部、纵隔胸膜等周围结构，并见肿瘤侵犯左无名静脉及锁骨下静脉分叉处；心包外游离左锁骨下动脉近端、左颈总动脉；增加左侧第 肋间横断切口并牵开，游离锁骨上下肌皮瓣后，见左侧第一肋局部与肿瘤密切，肋骨剪咬断并切除部分第一肋，经颈部锁骨下暴露左锁骨下动脉困难，翻转胸壁后发现侵犯左锁骨下动脉远端部分及分叉处，分别阻断左侧锁骨下动脉近端，左无名静脉近端及颈静脉和锁骨下静脉远端，锐性分离并切除肿瘤及周围结构的残余病灶并将左无名静脉切断、结扎，出血点予钳夹和缝合。选取直径为 人工血管，测量并截取合适长度，双根 线先行吻合锁骨下动脉远端时，行外翻缝合，肝素溶液冲洗创面及吻合口；修剪人工血管近端并做固定防扭转措施，双根 线吻合血管近端，预收紧缝线后松开远端阻断钳排气，回血良好，松开近端阻断钳后收紧打结；远端吻合口后壁有少许渗血，予纱布压迫止血。血管吻合成功后，测量人工血管长度约 。灭菌水冲洗创面、并给予充分创面止血，术中放置胸管两根，颈部引流皮片一条。术中出血量约 ，尿量约 ，输入液体量，悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆。钢丝线缝合胸骨切口及肋间横切口，依次间断缝合肌肉层、皮下组织及皮肤；颈肩部切口加固给予棉垫包扎固定；总手术时长 小时 分钟，患者在复苏 苏醒后安返普通病房。三、护理配合术前护理配合：（）术前护理评估：术前由巡回护士、器械护士先从电子病历系统查阅此患者病历资料，了解患者的现病史、既往史、过敏史、已完成的术前检查及结果等。并参与该患者全科的术前讨论，与手术医生详细沟通以了解手术路径、方式和手术备选方案，以及手术所需特殊器械、仪器和设备以及人工血管的备置情况等，术中患者所需的体位变化要求。同时也要和病房的管床护士做好细致地沟通，包括了解病人近期的心理状态、生命体征和专科体征的变化情况，以及术前准备的完成情况和所采取的特殊专科护理措施。（）术前访视：恶性肿瘤患者一般都处于特殊的身心应急状态，尤其在手术前会达到顶峰状态，表现出极度地焦虑、抑郁状态、和对手术后果的担忧、失眠等。该患者术前存在一定程度的焦虑状态，及对与手术医生术前谈话中的后果表示极度担忧。对此，术前 巡回护士在充分了解病情后，和管床护士共同至患者床边宣教术前准备事项，并确认患者已经熟知；其次，向患者简单介绍手术室环境后，详细叙述和示范入手术室后所需配合事项和由此产生的安全效果；最后，和管床护士分别详细介绍、示范术后遇到特殊情况时的配合和处理方法，经访谈评估患者的接受度后，采用循序渐进式宣教方式，以逐步分散患者的焦虑情绪。（）物品准备：首先，手术器械的准备，包括常规胸腔镜肺手术器械、胸骨劈开器械（胸骨劈开胸骨锯）、血管阻断和吻合器械、血管缝线、可吸收缝线、血管弹力标记带、钢丝线；最重要的是人工血管的置备，术齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，前一周左右由外科医生向医院医学装备部提出人工血管使用申请，明确告知采购的规格和使用日期，术前一日，由医学装备部通知手术室，通过耗材管理系统进行耗材申领后，参加手术的护士及时将申领的人工血管情况反馈给手术医生，便于手术当日使用。若遇特殊情况下，人工血管不能及时采购到，由医学装备部提前告知相关采购进程。其次，体位用具的准备，除了准备好侧卧位的体位和头后仰卧位的体位用具外，还包括骨突处保护的啫喱体位用具和各种型号的减压敷料。（）压力性损伤发生风险的评估和预防：文献研究报道，手术时间越长，患者皮肤受压时间越长，发生压力性损伤风险越大。该患者术前预估手术时长最少在 小时以上，并且术中会先摆放右侧卧位，然后变换头后仰卧位，故按照江苏省手术室护理专委会推荐使用的手术患者压力性损伤评估量表对该患者手术开始前进行评估，其术中发生压力性损伤风险评分是 分，属于中度风险。故除了采取按体位摆放操作规程安置手术体位和保暖措施外，在侧卧位时，足踝和膝关节处使用啫喱垫，健侧的髂嵴使用了 大小的减压敷料，耳廓防止折叠、受压，并置于头枕空隙中。头后仰卧位时，除了足跟处使用足跟垫，头部使用啫喱头圈外，双侧肩胛骨、骶尾部及脊突，分别使用了型号不等的吸湿性减压敷料。其次，还需要预防器械相关性压力性损伤的发生，对于该患者最主要的是预防管路对皮肤、粘膜的损伤，为此，在体位安放过程中，梳理好了各种导线和引流装置，防止压在患者的身下和导线直接压在患者皮肤上，必要时贴敷减压敷料；再则，在面部增加减压装置和呼吸管路支架预防呼吸管路对面部皮肤和组织的损伤。（）下肢 发生风险的评估与预防：下肢深静脉血栓是心胸外科患者的常见并发症，其发病原因为下肢深静脉血流速度减慢促使血液凝集，导致血液回流受障碍，深静脉血管严重阻塞形成血栓，对于该患者使用中华护理学会手术室专业委员会推荐的 评估量表进行了深静脉血栓发生风险的评估，其评估得分为 分，处于极高危水平；由于预计手术创面大，术前和术中均避免采用了全身抗凝治疗，来预防深静脉血栓的发生，以及由于需要进行下肢的静脉输液，也避免了使用抗血栓袜和机械静脉泵等促进回流的措施；因此，优先采取的预防下肢深静脉血栓发生的措施主要有：首先，利用 下半身压力保温毯进行体温的保护，使术中动态鼻咽部监测的体温始终保持在 以上；其次，所有手术器械不用时不堆积在患者身上，以及术者不要将自身身体重量压在患者下肢；手术结束后，立即遵医嘱使用速碧林皮下注射进行抗凝治疗，并详细观察下肢有无水肿、及粗细等情况，判断是否发生了下肢静脉血栓的可能，必要时利用多普勒超声进行筛查。（）静脉通路的选择和管理：结合患者现病史，理论上可以选择右侧上肢静脉输液，但预计术中需要大量补液、输血，从而造成回心血量增多、增快，静脉压增大，导致术后患侧上肢水肿加重，故术前虽了解患者有下肢静脉曲张结扎史的情况下，经过充分评估静脉状况后，选择了从双侧下肢的大隐静脉进行静脉输液；在术中体位变化的过程中，先要评估两路静脉通路情况并做妥善固定，然后由巡回护士负责在体位翻转过程中的双下肢静脉通路的管理，防止静脉通路的滑脱。（）人力资源管理：首先，选择有相关血管置换手术配合经验的高年资护士担任巡回护士，再选择有复杂大手术经验的护士担任器械护士，同时为了加强年轻护士的培养和见识，再选择一名专业年限在 年左右，胸外专科轮转的护士协助巡回，必要时担任第二洗手护士，做好术中人力资源应急储备。其次，为了保障术中各种应急耗材的提供，并保证巡回护士能在岗在位，减少外出手术间取物的次数，同时安排供应岗护士通过专用工作联络工具，及时为术中提供必要的应急用物准备和供应。术中护理配合：（）锁骨下动脉热缺血的管理：当锁骨下动脉损伤时，患者前臂可出现温度降低、肌力减弱、耐力降低，甚至可出现肌肉部分坏死、渐进性纤维化等缺血表现，上肢周围神经也可呈现缺血及损伤的表现，因此，在锁骨下动脉阻断时，做好热缺血的管理极为重要。首先，巡回护士和器械护士术前做好相关文献资料的学习，术中准确记录锁骨下动脉阻断时间和交接确认，并和手术医生确认术中需要阻断时长，以免锁骨下动脉阻断时间过长，造成肢体的不可逆损伤；其次阻断结束时，做好阻断部位血供恢复后情况的观察，包括观察患侧肢体是否有动脉搏动，并与健侧肢体动脉搏动强弱做对比；患侧指端观察血氧饱和度和健侧对比，是否存在差异。该患者在血管吻合完成后，患侧指端观测的血氧饱度，脉率 次 分，与健侧指端监测结果对比，无明显差异。（）人工血管置换的护理配合：置换血管前，和手术医生确认型号后，将人工血管中注满 肝素溶液，以充分冲洗人工血管内壁，达到人工血管的充分肝素化；给予双根 线先行外翻缝合锁骨下动脉远端，吻合时给予冲洗球用肝素溶液不间断冲洗吻合口；在远心端吻合完成松开阻断钳检查吻合口有无渗血前，准备齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，好 血管缝线予防扭转加固。然后给予无损伤组织剪和无损伤镊子，根据锁骨下动脉缺损长度，进行人工血管的修剪；再用双根 线吻合血管近心端，近心端吻合好后，准备好 注射器连接好头皮针，进行排气后，再松开近心端阻断钳；吻合期间，血管缝线用套有保护套的皮蚊钳夹好，防止缝线打结和损坏。（）术中低体温的预防：在围手术期患者低体温防治专家共识中指出，手术时长超过，低体温发生率明显增高，对于手术时长 时，建议在麻醉诱导前就开始使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。由于该患者术前预计手术时间长，故针对该手术患者主要采取了以下体温保护措施：根据术前访视，麻醉前进行了针对性的个性化心