1例地佐辛注射液致药物依赖的病例分析_胥甜甜.pdf

基金项目：江西省教育厅课题（）作者现工作单位：江西省安远县人民医院肿瘤科，通信作者：.病例报告 例地佐辛注射液致药物依赖的病例分析胥甜甜，蔡 军，胡恋琪，张秀滢，赖玉梅，吕燕妮（南昌大学第一附属医院药学部，南昌）摘要：目的 分析临床治疗中 例脊柱感染患者术后使用地佐辛致药物依赖及处理的全过程，探讨临床药师工作的切入点。方法 结合 例脊柱感染术后使用地佐辛注射液致药物依赖的病例，针对其药物依赖的主要问题，临床药师运用临床药学知识及经验，对患者出现药物使用的合理性、药物依赖的原因、不良反应处理等多环节进行分析。结果 通过对止痛方案进行个体化调整，对药物依赖对症治疗，临床药师成功进行了该患者的临床药学服务。结论 临床药师在地佐辛注射液致药物依赖的处理过程中，可利用临床药学专业协助临床医师对患者的个体化治疗提供技术支持，不仅充分服务于临床，还可实现临床合理用药目的。关键词：临床药师；地佐辛注射液；药物依赖；药学监护中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：，（，）：，：；疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第 五生命体征，并日益得到重视。手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过 天，常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术。手术后疼痛是伤害性疼痛，如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。有效的手术后镇痛，不但能减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还具有巨大的社会和经济效益。规范化的疼痛管理可以在提高医疗质量的同时达到节约医疗成本的效果，特别是近几年来加速康复理念的推广，术后无痛成为加速康复外科的核心理念。阿片类药物是经典的镇痛药物，由于所有阿片类镇痛药都具有不同程度的依赖潜力，存在药物依赖及非医疗目的用药的风险，因此，临床仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛与慢性剧痛。地佐辛是混合型阿片类受体激动拮抗剂，既可以激动 受体，起到镇痛和镇静的作用，也可以拮抗 受体，在镇痛的同时产生欣快感。近几年，由于报告其不良中国药物依赖性杂志（），（）：反应少、世界卫生组织未将其列入管制药品等原因，地佐辛在临床中广泛应用。该药不仅在术后镇痛中应用，还可以在围术期应用。但使用地佐辛注射液镇痛的同时，其耐受性、滥用等不良反应也给患者和临床医生带来了困扰。本文就一例脊柱感染患者术后镇痛连续使用地佐辛注射液导致药物依赖的病例，从地佐辛在围术期使用的合理性、成瘾后的处理等方面进行分析。病历资料.病史简介患者，男，岁，年 月因腰椎间盘突出，于当地医院行“腰椎间盘切除植骨融合椎弓根螺钉内固定术”，患者术后疼痛及神经压迫症状未见明显缓解，影像学检查示椎体间未融合。年 月 日于我院行后入路腰 椎管扩大减压 神经根减压 ，螺钉取出 椎间融合器取出 椎间盘切除 椎间植骨融合 椎弓根螺钉内固定 右侧髂骨取骨术。术后病理提示：（椎体）镜下少许骨小梁间见纤维组织增生，散在炎细胞浸润，另见部分红染无结构坏死物，考虑化脓性炎症。给予抗炎，补液，脱水等治疗，好转出院。随后于当地医院继续后续治疗，现患者腰痛明显，且伤口上段有脓性液体流出，为进一步治疗，求治我院。门诊拟“化脓性脊柱炎”收入我科。既往史：高血压 年，规律服用氨氯地平，血压控制尚可。个人史：无药物过敏史，无其他药品不良反应史，无吸烟吸毒史。入院查体：.，次 分，次 分，腰背部可见长约 切口及两侧引流管口，切口上部可见伤口破溃流脓，中下部愈合良好。辅助检查：当地医院 示：腰椎术后改变，手术部位化脓性改变。.入院诊断腰椎脓肿，化脓性脊柱炎，皮肤窦道，腰椎术后，高血压。主要诊疗与用药过程 在全麻下行“腰椎内固定装置去除术 扩大清创术”，术后转入骨科，予以抗感染、止痛、补液，伤口持续冲洗等对症治疗。患者术中标本细菌培养回报甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，予以利奈唑胺 静脉滴注抗感染，地佐辛 月 日 月 日，月 日疼痛评分 分，改用地佐辛注射液 月 日 月 日，此期间，疼痛评分在 分。自 月 日起，先后换用酮咯酸氨丁三醇注射液 、氟比洛芬酯注射液 联合美索巴莫注射液 止痛，夜间患者要求注射地佐辛注射液，夜间自述疼痛难忍，刀割样疼痛，疼痛评分 分，医生夜间：再次临时加用地佐辛注射液 静脉滴注，持续至 月 日，患者诉每次地佐辛静滴 （缓慢滴注）左右后疼痛缓解，疼痛评分 分，才得以入眠。医生考虑患者可能是使用地佐辛注射液引起的药物依赖，月 日 月 日减少地佐辛注射液剂量为 。临床药师在了解患者疼痛情况，患者诉白天疼痛不明显，晚上 时开始疼痛，每次使用地佐辛后疼痛缓解明显。根据患者描述，后采用神经病理性疼痛（）评分量表对其疼痛性质进行评估，评分 ，判断腰部可能存在神经病理性疼痛。患者同时使用利奈唑胺抗感染，不建议使用阿片类镇痛药止痛治疗。临床药师建议每天给予患者心理疏导及逐渐降低阿片类药物的使用，改为口服止痛药治疗，同时给予安慰剂治疗。建议停用地佐辛注射液，改用洛芬待因缓释片.（以布洛芬计）口服、普瑞巴林胶囊 口服、艾司唑仑片 止痛，医生采纳建议，自 月 日停用地佐辛注射液，时开始服用，当晚 时诉疼痛难忍，疼痛评分 分，给予生理盐水（贴有地佐辛注射液标签）缓慢静滴，小时后入眠。月 日下午诉疼痛好转，之后未使用地佐辛注射液止痛。患者戒断症状明显减轻，精神状态好，术区恢复好，饮食好，继续观察 天后出院，嘱出院后一周减少洛芬待因缓释片剂量至停药，再减少艾司唑仑剂量至停药，最后减少普瑞巴林剂量至停药。用药情况详见表。中国药物依赖性杂志（），（）：表 住院期间止痛药物使用情况日期.用药情况地佐辛 地佐辛 地佐辛 地佐辛 洛芬待因缓释片 片 艾瑞昔布胶囊.氨酚羟考酮片.普瑞巴林胶囊 酮咯酸氨丁三醇注射液 氟比洛芬酯注射液 美索巴莫注射液 艾司唑仑 疼痛评分 讨论地佐辛致依赖潜在机制可能为地佐辛作为强效阿片类镇痛药，其作用机制 是通过激动脊髓阿片受体，通过抑制去甲肾上腺素重新摄取来实现，间接促进多巴胺递质大量释放，之后则为持续.的精神松弛状态，这可能是造成用药者成瘾的原因。本例患者脊柱感染术后，其中连续 天给予地佐辛注射液，之后患者夜间主动要求注射地佐辛注射液，临床初步判断不排除是地佐辛注射液致患者成瘾导致。患者未使用地佐辛时出现疼痛无法入睡，但地佐辛缓慢静滴 后诉疼痛明显好转，从临床表现判断，可以确定是地佐辛注射液引起的药物依赖，突然停药造成的戒断症状。.地佐辛在围术期使用的合理性该病历中患者既往体健，无药物过敏史，无药品不良反应史，无吸烟吸毒史，患者术后疼痛，地佐辛注射液的适应症是需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛，该患者术后使用地佐辛注射液止痛合理。但是，根据成人手术后疼痛处理专家共识（）指出，对于手术后可以口服的患者及其因功能锻炼需要长时间镇痛的患者，应及时转为口服给药（如对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎止痛药或选择性环氧酶 抑制药）的控缓释或速释剂型，或使用丁丙诺啡透皮贴剂。该患者术后 天饮食可，根据共识要求，应尽快转为口服止痛。地佐辛使用多大剂量连续使用多久会产生成瘾，临床尚无定论，但世界卫生组织药物成瘾专家委员会推荐避免按计划长期使用地佐辛。该患者地佐辛注射液使用约 个月，疗程过长，疗程不合理。根据中国加速康复外科围手术期管理专家共识 版指出，止痛药使用原则提倡预防性镇痛和多模式镇痛。专家共识推荐：多种药物联合使用，应遵循个体化用药原则，建议小剂量分次滴定，使用阿片类药物，应使用最小剂量的药物得到最好的镇痛效果，以减少不良反应的发生。非甾体类抗炎药环氧酶 制剂可作为联合止痛方案应用于围术期镇痛，联合的过程中，可以降低 的阿片类药物的用量。贺晋豪等收集的 例地佐辛致依赖的病例回顾分析显示，临床应用地佐辛需注意避免过量长期应用地佐辛，最大剂量连续使用 ，用于晚期癌痛连续用药一般，加强随访及评估，及时调整镇痛药物。该患者前期仅使用地佐辛注射液止痛，且 月 日 月 日期间使用地佐辛注射液 ，患者长时间使用的是较大剂量，存在药物不合理使用的情况，这是导致患者药物依赖的一大诱因。.地佐辛依赖的处理地佐辛依赖的治疗亦遵循阿片类物质使用相关障碍临床诊疗指南，包括非药物治疗方法和药物治疗方法。戒断症状轻者可使用非替代药物治疗。治疗药物有盐酸可乐定、洛非西定片、莨菪碱、罗通定、安眠镇静类药物等，均能比较好的控制轻至中度的戒断症状。临床药师在患者使用 天地佐辛后重新对患者疼痛情况进行评估。临床药师仔细了解患者疼痛情况，患者诉白天疼痛不明显，晚上 时开始疼痛，刀割样疼痛，评分 分，每次使用地佐辛后疼痛缓解明显。根据患者描述，后采用 评分量表对其疼痛性质进行评估，评分，判断腰部可能存在神经病理性疼痛，而 和阿片类药物对神经病理性疼痛疗效均有限，目前一线治疗药物包括阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、中国药物依赖性杂志（），（）：度洛西汀等抗抑郁及抗惊厥药物，因此建议加用普瑞巴林胶囊，从低剂量开始服用。患者同时使用利奈唑胺抗感染，不建议使用阿片类镇痛药止痛治疗。建议每天给予患者心理疏导并逐渐降低阿片类药物的使用，改为口服止痛药治疗，同时给予安慰剂治疗。患者在使用利奈唑胺抗感染治疗，利奈唑胺最初被发现是一种抗抑郁药，也是一种噁唑烷酮类抗生素，目前临床多用于甲氧西林耐药金葡菌感染，虽然利奈唑胺可以治愈感染和挽救生命，但它可能导致危及生命的不良反应及药物相互作用。因其能可逆的、非选择性地作用于单胺氧化酶，阻断胞内多种生物性胺基的代谢，如，去甲肾上腺素等，而导致神经末梢胺类聚集。美国食品药品监督管理局于 年 月日发布药物安全警告：服用 能药物的患者应用利奈唑胺可能导致严重的中枢神经系统反应，因此利奈唑胺不宜与阿片类药物同时使用。因此药师建议停用地佐辛注射液，改用洛芬待因缓释片.（以布洛芬计）口服 、普瑞巴林胶囊 口服、艾司唑仑片 止痛，医生采纳建议，同时予以安慰剂疗法，两天后，患者戒断症状明显减轻，一般状态好，继续观察 天后出院，嘱出院后一周减少洛芬待因缓释片剂量至停药，再减少艾司唑仑剂量至停药，最后减少普瑞巴林剂量至停药。综上所述，地佐辛可能在某些方面具有一定的优势，但仍需在临床应用中严格掌握适应证，做到合理、安全用药。临床需要重视积极预防地佐辛成瘾相关的不良反应。首先医院需要加强地佐辛注射液的管理。其次需要加强医务人员的专业培训，提高医务人员对地佐辛成瘾风险的意识，严格掌握药物适应症和使用指征，警惕不合理使用及滥用；同时需要在使用前对病人进行阿片类药物成瘾风险评估，警惕和避免长期使用。参考文献：，（）：徐建国 成人手术后疼痛处理专家共识 临床麻醉学杂志，（）：，（）：谢克亮，王国林 见微知著：漫谈阿片类镇痛药物 地佐辛 广东医学，（）：张小波 地佐辛在疼痛治疗中的成瘾风险及其防治方法 中国药物依赖性杂志，（）：，（）：赵玉沛，李宁，杨尹默，等 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（）中华外科杂志，（）：贺晋豪，张晨宁，罗学虎，等 例地佐辛致不良反应文献分析 中国药物应用与监测，（）：，（），（）：李辉，陈碧，李洁，等 临床药师参与 例癌性神经病理性疼痛的药物治疗 肿瘤药学：张相彩，王怀冲，徐颖颖，等 利奈唑胺不良反应类型及防治 中国临床药学杂志，（）：，（）：收稿日期：中国药物依赖性杂志（），（）：