2023年知情同意书模板.docx

知情同意书模板 （一） 尊敬的体育学院领导： 我是学生家长，现就读贵校体育学院xx级体育教育专业，因工作需要，兹同意其参加校外实习，其详细就业实习条件如下： 一、就业实习时间。自年月日起至年月日。 二、就业实习单位： 三、家长配合事宜。就业实习期间，要求其配合本校及就业实习单位之督导，遵守各项实习规章，对于其在就业实习期间可能遇到疾病、医疗、人身伤害等风险，体育学院均已告知，但我们还是坚持在外就业实习，并自负就业实习期间的平安问题，承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。 此致敬礼 家长签字：联系 ： 班主任 ：xxxxxxx办公室 ：xxxxxxxx 年月日 知情同意书模板 （二） 姓名性别年龄诊断住院号 因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险： 1、心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌堵塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等 2、血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，使透析器、管路废弃要更换等 3、各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等 4、过敏反响：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等 5、血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞等 6、失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反响等 7、其他不可预见的意外 我血液净化中心医护人员会遵守医疗效劳职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施防止或减少相关并发症，并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。 另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值医用耗材（如血浆别离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有局部要患者自付。 患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。 患者本人签名： 患者委托人签名：与患者关系 附身份证复印件（有） 谈话医师签字：上级医师签字： 第3页 共3页