2023年医院电子病历质控标准.docx

医院电子病历质控标准 　 电子病历质控标准 　住院号： 检查者： 检查日期： 工程 　检查内容缺陷 　标准 　扣分 根本 　要求 　标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述 　0.1分/每处 　打印出的病历不按要求修改 　0.2分/每处 　缺电子签名、代替签名、无手签名 　0.5分/每处 　未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者 　1分/每处 　入院 　记录 　首页工程填写不全、空漏项、书写错误 　0.2分/每处 　无科主任及各级医师签字 　0.5分/每处 　一般工程不全或不准确 　0.5分/每处 　主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断 　2分/每处 　现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷 　1分/每处 　现病史记录太简单、缺乏三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录不清者 　0.5分/每处 　既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者 　0.5分/每处 　婚育史中描述不妥、漏项 　0.5分/每处 　家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故〞未说明原因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者 　0.5分/每处 　体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者 　0.5分/每处 　初步诊断格式不正确；假设为多项时，主次不清楚 　0.5分/每处 　入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实〞后签字 　2分/每处 　未注明与患者的关系及日期者 　0.5分/每处 　病程 　记录 　首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗方案太笼统 　2分/每处 　医患沟通不及时〔入院3天内无记录〕；沟通内容无替代诊疗方案 　2分/每处 　医患沟通无患者或其家属签字者 　5分 　上级医师查房太简单，无分析内容者 　2分 　日常病程记录内容中有以下某项缺陷：〔1〕重要的病情变化未记录；〔2〕重要的治疗措施未记录；〔3〕对病情变化缺少分析及相应处理意见；〔4〕修改原诊断或新诊断无确定依据；〔5〕未反映更改重要医嘱的理由；〔6〕缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；〔7〕未反映特殊检查〔治疗〕的情况；〔8〕未反映会诊意见及执行情况；〔9〕未记录输血情况；〔10〕有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面〔如术后本卷须知等〕；〔11〕未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。 　1分/每处 　电子病历打印不及时，按缺项扣分〔缺入院记录或首次病程者，5分/每项〕。 　2分/每处 　协议书 〔1〕知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查〔治疗〕、病危〔重〕、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 〔2〕各种协议书填写工程不全。 　2分/每处