2023年循证护理对交锁髓内钉治疗下肢骨折患者功能锻炼的影响.doc

循证护理对交锁髓内钉治疗下肢骨折患者功能锻炼的影响 魏蓉 徐秀群 〔南通大学附属医院创伤骨科，江苏 南通 226001〕 Orthopaedic Department of Affiliated Hospital of Nantong University 【】  目的  探讨循证护理对交锁髓内钉治疗下肢骨折患者功能锻炼的影响。  方法  将120 例交锁髓内钉治疗下肢骨折患者随机分为对照组(60 例)及实验组(60 例) ,对照组按骨科护理常规实施功能锻炼 ,实验组应用循证护理方法实施功能锻炼。结果 观察记录交锁髓内钉治疗下肢骨折患者患肢肿痛消退时间、关节活动度，实验组均不同程度优于对照组〔P<0.01〕。  结论  运用循证护理方法可缩短交锁髓内钉治疗下肢骨折术后患者肢体肿痛消退时间、增加关节活动度，有利于改善其运动功能和生活质量。 Abstract Purpose: To explore the effect of evidence-based nursing on the results of progressive functional exercise of lower extremity fracture treated by intramedullary nailing. Methods: 120 patients with lower extremity fractures treated using intramedullary nailing were divided into two groups randomly: one was experimental group in which evidenced-nursing was performed (60 cases) and the other was control group in which the conventional nursing was performed (60 cases). The clinical results including pain, swelling, rang of motion and radiological result of callus formation were evaluated. Results: The improvements were noticed in experimental group with regards to swelling and range of motion comparing with the conventional group (p<0.01〕. Conclusion: The evidence-based nursing is useful in shortening the swelling decrease time and improvement of the range of motion of joint in patients with lower extremity fracture treated using intramedullary nailing. 【关键词】  循证护理   交锁髓内钉 下肢骨折   功能锻炼   Key words: Evidence-based nursing, lower extremity fracture, intramedullary nailing, functional exercise.        交锁髓内钉适用于股骨、胫骨骨干各种类型稳定性或不稳定性骨折，是一种轴向型固定，具有固定力强、可防止骨折旋转、短缩、别离移位等优点，术后患者能早期活动，关节功能恢复快。［1］另外，交锁髓内钉对骨折端周围软组织损伤较小，负重时应力遮挡作用小，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长，骨折愈合快，拔钉后再骨折率很低，因而是股骨、胫骨骨折治疗的优先选择，在临床上运用越来越广泛。 循证护理是护理人员在方案其护理活动过程中 ,审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合的过程[2]。为了提高交锁髓内钉治疗下肢骨折术后病人功能锻炼的效果 ,促进病人早日康复 ,我科2023年1月—2023年1月将循证护理运用于交锁髓内钉治疗下肢骨折术后病人早期功能锻炼实践中 ,收到了较好的效果。现报道如下：         1  临床资料和方法        1.1一般资料 我科2023年1月—2023年1月共收治股骨骨折65例，胫骨骨折55例;100例中开放性骨折24例，陈旧性骨折不愈合6例，多段骨折10例。按AO分类:A型12例，B型18例，C型6例。开放性骨折根据Gustilo分类:Ⅰ型12例，Ⅱ型8例。新鲜闭合骨折3～7天后手术，开放性骨折急诊清创加创面维斯第负压引流，约1～2周，伤口无感染、创面稳定后手术。骨折粉碎明显、有骨缺损者或有骨不连者，去除骨折端软组织，取自体骨植骨。采用单盲法随机将病人分为对照组60例及实验组60例。两组年龄、性别、损伤类别、手术方式等方面比拟差异均无统计学意义(P>0.05) 。         1.2 方法 实验组应用循证护理方法实施早期功能锻炼 ,对照组按骨科护理常规实施功能锻炼。        2 循证护理          2.1 确立循证问题 ,寻找循证支持 　循证护理小组成员寻找交锁髓内钉治疗下肢骨折术后早期功能锻炼中的护理问题,将其特定化、结构化。本组病例具体为下肢骨折术后寻找进行早期功能锻炼的时机、功能锻炼的内容与时间、如何减轻病人功能锻炼时的疼痛、如何提高病人功能锻炼依从性。根据提出的护理问题确定检索关键词,应用计算机网络检索有关文献 ,手工检索教科书等获得相关信息,并对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价,确定结论。          2.2 找出最正确证据,指导护理实践          2.2.1 　交锁髓内钉治疗下肢骨折术后早期功能锻炼的时机      2.2.1.1  循证支持:关于何时指导病人进行下肢功能锻炼，其最正确时机,查询文献发现各种说法不一。有文献报道其肌力训练应在病人麻醉清醒后即开始[3] 。亦有研究证实,有50%的深静脉血栓形成(DVT)发生在术后第1天,30%发生在术后第2天,故术后早期活动能有效预防 DVT[4] ,但也有文献报道,病人术后第1天或第3天开始康复训练,二者术后第1个月Harris评分无统计学意义,确定病人开始功能锻炼的时间,可根据病人个体差异而定。  2.2.1.2护理干预:为病人选择功能锻炼时机时考虑病人的全身病情,并不盲目地追求早期功能锻炼。    2.2.2交锁髓内钉治疗下肢骨折术后早期功能锻炼的内容与时间 　 2.2.2.1循证支持:查询文献确定以下早期功能锻炼项目：术后1～3天主要以肌肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，目的是促进下肢血液循环，对预防血栓形成十分重要。1〕股四头肌等长收缩锻炼：仰卧位，下肢伸直不离床，股四头肌进行主动收缩及舒张，缓慢运动，每次持续5—10秒，然后休息5分钟，每天90次左右。2〕踝关节运动：仰卧位，主动地进行足趾伸屈运动，踝关节跖屈、背伸，每个动作保持10秒，再放松，每天90次左右。3〕引体抬臀运动 指导病人双手拉床上吊环，利用健侧下肢屈膝撑床抬臀，每次40个，每日3次，逐日提高30-60个。4〕直腿抬高运动：仰卧位，下肢直腿抬高与床面成30度角，在空中停顿5～10秒后放平肢体至床面，休息1-2分钟，再重复进行此动作，每次30个起，每天3次，每次递增10-20个，循序渐进。5〕屈髋屈膝运动：患者取仰卧位，陪护人员用一只手托住患者的腘窝处，用另一只手托住其足跟部，在不引起患者疼痛的前提下使其做屈髋和屈膝运动，此动作每天可做30次左右。 2.2.2.2护理干预:根据肌力训练的原那么 ,制订出交锁髓内钉治疗下肢骨折不同手术方式的功能锻炼流程 ,由责任护士按照流程进行康复护理,让病人掌握功能锻炼内容、方法和时间。因为运动产生的效应是运动强度和运动时间的乘积 ,所以术后1d～3d内让病人每小时锻炼5次或6次,单次收缩维持时间在5s～10s。待病人体力恢复后每天早中晚餐后半小时及睡前各锻炼20min～30min,单次收缩维持时间到达10s,使每次练习到达肌肉适度疲劳,以到达增强肌力的效果。          2.2.3 　减轻病人功能锻炼时的疼痛 　  2.2.3.1 循证支持:骨折后病人最明显的病症是疼痛,而功能锻炼常加重疼痛,病人可因惧怕疼痛而拒绝早期功能锻炼。应用静脉自控镇痛泵可让95.5%病人在术后48h内到达满意的镇痛效果[5]。   2.2.3.2 护理干预:我们倡导无痛功能锻炼,术后应用静脉自控镇痛术良好镇痛条件下进行早期功能锻炼,护士掌握每一动作要领,忌用力过度加重病人疼痛。下载中心  2.2.4 　提高病人功能锻炼依从性 　  2.2.4.1 循证支持：功能锻炼最大特点是必须由病人积极参加,其训练效果与病人的主观努力密切相关。依从性通常是指一个人的行为与治疗与健康指导保持一致的程度。因此,如何提高病人功能锻炼的依从性是必须面对的问题。健康教育可以提高病人的依从性。有研究发现,病人害怕疼痛及担忧骨折移位是骨折病人早期康复依从性不好的主要原因。亦有研究指出,病人的心理特征会对依从性产生重要影响 ,要重视病人心理特征对依从性的影响[6]。  2.2.4.2护理干预:首先采用多模式镇痛方法或功能锻炼前给病人服用止痛药来为病人创造良好镇痛条件,消除病人因疼痛而对功能锻炼产生惧怕心理。同时,护士根据病人的特点进行系统性健康宣教,强化主动锻炼,保证健康教育的科学性、时效性和策略性。针对创伤后病人焦虑、抑郁的不同程度,采取针对性应对措施,在建立良好的护患关系的根底上重视信息支持,讲解疾病性质、程度、治疗、护理和转归,消除病人由于缺乏相关疾病信息所致的负性情绪。并力争提高病人的社会支持力度,与家属互动,共同提高病人功能锻炼的依从性。   2.3 统计学处理方法 本研究所得数据均采用Micro soft Excel 2023软件处理，以x±s表示，进行配对t检验。         3  结果 3.1 2组病人患肢肿痛消退时间、关节活动度的比拟，见表1 表1  2组病人患肢肿痛消退时间、关节活动度比拟 组别 例数 肿痛消退时间〔d〕 膝关节活动度〕 实验组 60 7.11±2.20 95.22±7.45 对照组 60 8.31±3.09 88.39±10.54 与实验组比拟t=2.08, P<0.01; t=3.56, P<0.01 结果显示：通过循证护理，肢肿痛消退时间、关节活动度比拟实验组均明显优于对照组。  4  讨论 循证护理是以客观证据为主,强调以临床经验为根底,以最正确证据为指导,将护理研究和护理实践有机结合,防止了护理工作的盲目性主观性,使护理活动有证可循,有据可依。本课题实验组在选择早期功能锻炼时机时虽然并不硬性规定主动功能锻炼从哪一天开始,而是根据病人的全身病情具体而定,但这样既体现人文关心,又可在不影响效果的前提下进行康复训练。在确定功能锻炼的内容时将肢体主动运动与被动运动相结合,并将肌肉等长收缩运动作为主要锻炼内容,因为正确的肌肉等长收缩运动,不仅可通过股四头肌、腓肠肌等的舒缩将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出,促进下肢血液回流而减轻水肿,而且其安全性高,适合于术后早期进行锻炼。同时采用多模式镇痛方法给病人创造良好镇痛条件,结合实施科学的健康教育及个体化的心理干预以提高病人功能锻炼依从性。通过本课题研究,我们认为,运用循证护理方法可缩短交锁髓内钉治疗下肢骨折术后病人肢体肿痛消退的时间、增加膝