2023年科室医疗质量与持续改进方案.doc

科室医疗质量与持续改良方案 在医院医疗质量管理与持续改良方案指导下，通过全面质量管理与持续改良，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗平安与效劳质量，表达“以人为本〞、“以病人为中心〞的宗旨，促进医疗质量持续改良，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改良方案。 一、目标 在科室质量平安管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、标准化，确保科室医疗质量到达三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量平安管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量平安管理小组，认真履行质量平安小组职责，确保科室医疗质量和医疗平安。 三、医疗质量管理与持续改良具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反响能力和处理能力。 3、制定科室业务学习方案、培训方案，并按照方案组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此根底上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育。旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、效劳意识教育。积极参加医院和科室组织的效劳意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员效劳意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育。旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训方案科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量平安发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处分。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作方案，每月组织活动1~2次，每月召开质量平安管理会议一次。 3、专业技术监控。以常规技术质控为根底，以新技术、新工程质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反响管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量平安管理、监控。 3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写标准化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。 4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗方案科学，诊疗手段合理。 5、全程优质效劳管理。加强对门诊效劳质量环节、住院效劳质量环节（接诊优质效劳、技术优质效劳、生活优质效劳等）、出院后效劳质量环节的管理，以满足病人对各种效劳的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善效劳工程及效劳质量。 四、效果评价及持续改良 实施全程、全时监控，科室质量平安管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反响全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改良，进一步指导科室质量管理工作。 五、科室奖惩 质量平安与绩效、奖金挂钩。制定科室质量平安奖罚方案，促进医疗质量平安。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处分。对因违反国家法律法规、诊疗标准、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人，按照有关规定进行处分，并追究第一责任人的责任。 第二篇：手术科室医疗质量平安管理与持续改良方案手术科室医疗质量平安管理与持续改良方案 检查标准1。实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改良措施。全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术方案及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 考核方法及改良措施。各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反响、改良。 检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作标准、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作标准，输血标准，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改良措施。各手术科室应建立围手术期质量控制的工作标准，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。 检查标准4。麻醉工作程序标准，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施标准的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改良措施。麻醉科完善本科室麻醉平安管理制度及工作程序标准，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，标准复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉平安性。 检查标准5。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。 考核方法及改良措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四 项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准6。落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改良措施。严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。 检查标准7。标准治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。 考核方法及改良措施。按照抗菌药物临床应用指导原那么及XX市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细那么，标准科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。 检查标准8。有危重病人抢救流程，标准三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 考核方法及改良措施。各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。标准三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反响制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。 检查标准9。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 考核方法及改良措施。对诊断明确、符合手术指征的局部病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。 第三篇：科室三甲医疗质量持续改良临床、医技科室医疗质量持续改良 （pdca）督查记录内容 20 13、 2各临床医技科室成立医疗质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与平安工作制度，有本年度的平安管理目标。 一、每月检查记录一次的内容 1.各临床科室质量与平安管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与平安，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反响、有整改意见。（☆其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（☆4.27.5.2） 2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗方案。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改良。（【院字2023】 号文件）（☆4.5.7.5）3.每月对本科室质量与平安控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。（4.2.7.1）（☆4.6.8.2）4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改良意见。医技、药学科室有支持临床科开展此项工作的记录。（4.4.1.1， 4.4.3.1） 5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改良。（2.6.1.1） 6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改良。 二、每季度检查记录一次的内容 1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施〞（【院字2023】 号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改良的记录。（☆4.5.7.4） 2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与平安指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改良措施。（4.6.8.1）（☆4.6.8.2）3.对“非方案再手术〞病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，到达持续改良（【院字2023】 号文件）。（☆4.6.8.3）4.出院随访工作按