《伤寒论》从六经论治汗法浅析_杨清高.pdf

16 田思胜.朱肱庞安时医学全书 M.北京:中国中医药出版社,2015:59.17 李经纬等.中医大辞典.第 2 版 M.北京:人民卫生出版社.2020:1056.18 方有执.伤寒论条辨 M.北京:中国中医药出版社,2009:36.19 卓鹏伟,吴鸿洲.从 内经 有关理论探讨少阳病寒热往来机理 J.辽宁中医药大学学报,2010,12(06):135-136.20 李跃进,王荣.往来寒热的热型特点及病机新析 J.新中医,2020,52(20):172-174.21 李心机.发热恶寒与往来寒热厘正 J.山东中医药大学学报,2008(01):11-12+22.22 朱艺.太阳病类疟证和少阳病寒热往来的鉴别 J.中医临床研究,2020,12(01):51-53.(收稿日期 2022-05-09)伤寒论 从六经论治汗法浅析杨清高,荆阳,杨粤峰(四川省中西医结合医院内一科,四川 成都 610041)摘要:伤寒论 作为中医学的经典著作之一,在现代的中医学临床实践有重要的指导意义,本书中关于描述汗法的诊治条文颇多,本文就 伤寒论 论中关于汗法的辨证特点,从太阳经、少阳经、阳明经、太阴经、少阴经及厥阴经六经的特点来进行探讨。关键词:汗法;六经论治;伤寒 中图分类号:R 222.1 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0046-02伤寒论 作为中医学四大经典之一,是中医学历史第一部理法方药完备、理论联系临床实践的医学著作,倍受历代医家所推崇。伤寒论 作为一部主要论治外感疾病方面的医书,汗法在其治法中独居其首,是临床治疗外邪犯表的重要方法,本文伤寒论 从六经论治汗法少议一二,不足之处,望各位同道釜正。在 素问阴阳别论 云:“阳加于阴谓之汗。”可见汗是有由阳气蒸化属于阴的津液,泻出于腠理而成,汗能润肌肤、调营卫、清废秽。人体若阴阳平衡,气血调和,腠理固密,则津液内敛;反之,阴阳偏胜,气血失调或营卫不和,腠理疏泄,则可致汗液外泄。当人外感邪气,汗作为载体,也是祛邪外出的一种重要途径。如 素问阴阳应象大论云:“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”,本文从六经逐步浅析如下。1太阳经在太阳病篇论述汗法条文较多,主要有太阳中风、太阳伤寒、太阳轻证、太阳兼证、太阳变证几个方面论述:1.1太阳中风汗出为太阳中风辨证要点,风为阳邪,卫为阳气,阳得风而自强,阴无邪而反弱,以弱从强,其气必馁,故自汗出1。如原文云“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出,桂枝汤主之”2。营卫失和为汗出的基本病机,荣虚则不能内守而泄越,卫虚则不能外护而固密,而汗之根在于营气,汗之源于卫气,营卫不和则可症见汗出遍身,淅淅恶风,时有低热,烦劳则张,神疲纳差。舌淡红脉缓,而桂枝汤则能解肌发表,调营卫,使邪去正安,营卫和则汗止。1.2太阳伤寒区别于太阳中风的汗出,而无汗则成为太阳伤寒辨证要点。当人感受寒邪,寒主收引沉降,寒闭肌表,收束玄府,汗不得出。麻黄汤为发汗之峻剂。方中麻黄辛温,开腠理而发汗,桂枝温经散寒助麻黄发汗驱邪,合杏仁利肺平喘,甘草和中共以收开腠发汗、宣肺定喘之功。而对于外感风寒,内有郁热之表里俱实之证,治宜外祛寒邪同时内清里热,可用大青龙汤主之。1.3太阳轻证此类属于表寒实证日久不愈,而病情比较轻者。证见发热恶寒,热重寒轻,时愈时发,反复无常,亦为表郁。不汗则病不除,而缓汗又难解,故 伤寒论 取方中的部分药物合而为方,小发其汗,扶正祛邪并举,如桂枝二麻黄一汤或桂枝麻黄各半汤。对于表寒里热轻证则选用桂枝二越婢一汤,因外有寒邪郁阻,汗不出阳气不得发越则郁而化火,若取过汗又恐伤正,故创微汗疏表之法。病人多见发热恶寒,心烦,日微渴,属热重寒轻。故取桂枝汤二份、越婢汤一分,疏表清里。1.4太阳兼证1.4.1太阳蓄水证太阳病汗后部分外邪循经入里,导致膀胱气化失司,邪与水结而成蓄水证,证见小便不利,心烦口渴,脉浮等。用温阳化气行水之五苓散,兼解表邪。使得汗出腠理开,表邪得去,水道功能恢复,膀胱气化正常运行。1.4.2水饮内停证由于邪气导致水饮输布失常,内停胸胁,外渗肌肤,则见微微汗出,发作有时,证见汗出、心下痞硬满,引胁下痛等。方选十枣汤攻逐水饮。1.4.3水热互结证水热互结于胸胁之热实结胸证。可见头微出,而周身无汗,乃热在水中被郁遏,不64四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023能向外透散所致,治宜大陷胸汤泻热逐水,水去热除则诸症自解。1.5太阳变证太阳病治疗不当之时。如病发于太阳而经误治,或是表邪未解,同时外邪入里,内迫肠道导致出现下利。用葛根芩连汤不但可以清里热而止利,还能散表邪而退热,是为表里双解之剂。若由太阳病发汗太过,伤及卫阳,开阖失司,而致遂漏不止,四肢疼痛难以屈伸,用桂枝汤加附子扶阳散寒止汗则上症可愈。2少阳经少阳位于表里之间,少阳之病多来源于内传或本经感邪,邪入少阳,枢机不利,三焦失畅,治少阳病既不可用汗法解表,若误汗或汗之太过,则津液外泄,必伤胃阴而出现谵语等变证;也不能用下法攻里,唯和解之法能解,代表方为小柴胡汤,能和解少阳,调畅三焦枢机。使得“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也。”当少阳兼太阳证未罢兼有水饮内结所见的病证,除了要和解少阳,还要散表邪,故用柴胡桂枝汤和解少阳中斡旋,兼以调和营卫、温化水饮。对于少阳腑证伴有大便不畅之证,用大柴胡汤行气通腑行并和解少阳邪气。3阳明经3.1阳明经腑病阳明居中土,邪入阳明,易化燥热,阳明为多气多血之经,寒邪入里化热,有燎原之势,若不急扑其邪火,恐有亡阴之患。阳明病又分为经病腑病,当无形热邪客于阳明之经,可见大热、大渴、脉洪大等症,是阳明气分之热尚未入腑,宜用白虎汤清解阳明之经热生津。若外邪已入阳明之腑,则为燥热之邪与肠中糟粕结成燥实者,出现手足汗出、潮热、腹满、大便硬、脉迟等症,治疗承气汤攻下实热,荡涤燥结,祛除积滞以急下存阴,热去汗止。3.2阳明变证汗为心之也,“汗出于心,热之所致。”伤寒余热未尽,无形邪热郁扰胸膈,胸膈中邪,热郁于上,则见头汗出,治宜栀子豉汤轻宣胸膈之邪热则头汗可止。太阳失治后邪入阳明表邪入里化热,津伤同时也伤气,也要固护津液,用白虎加人参汤清热同时顾护阴液。3.3阳明发黄阳明脾土,主管中焦水湿运化,阳明受邪,运化输布失司,湿郁中焦,或平时湿热之人复感外邪,则阳明瘀热互结,阳热得以宣散,则见汗出热泄,若汗出不彻,郁热不得宣散,必见发黄,治宜茵陈蒿汤利湿清热、退黄邪气止汗。4太阴经汗法的论述虽然大多在三阳经,但邪气也可以直中三阴或三阳误治后转为三阴。如太阳病误用下法导致太阴虚寒兼表证者。证见利下不止,心下痞硬,表里不解之症,治宜用桂枝人参汤温中解表。此方乃理中汤加桂枝而成,理中汤先煎、久煎,发挥温中散寒、补益脾胃功,桂枝后入,欲使其气锐先行以解表3。若由于太阳病误用下损伤脾胃所致的病证,可见腹满疼痛,难以缓解,按之愈甚,大便不通等。治宜用桂枝加大黄汤发汗通里。此外太阴篇还论述对于素体气血不足、脾胃虚弱而感受外邪者,治宜补气血,调营卫以抗邪,宜用桂枝汤及小建中汤等以达里气壮而表自解。5少阴经5.1太少两感太阳和少阴互为表里之经,太阳邪气可直传少阴,又或素体阳虚之人感受寒邪,形成“太少两感”。少阴阳虚兼表证治疗非温经不能复阳,非发汗不能解表,宜用温阳发汗法。轻症麻黄附子甘草汤,重者麻黄附子细辛汤。5.2少阴误汗伤阳少阴在里多虚,非阳气衰即阴虚火亢,多见无汗。若见汗出则为阳气衰微之象。如原文云“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴”2一个“反”字,说明少阴不应有汗,今见汗出,乃因阴寒太盛,阳虚不固,汗出阳亡,为亡阳之重证也。治疗以急温阳气,用四逆之辈,所以此类疾病不能汗法,否则必内伤少阴阳气。当虚阳外越而致发热,少阴阳虚,水不化津而泛滥,上犯心、清窍,证见心下悸、眩晕;筋脉肌肉失去温养则肌肉跳动,振颤欲仆地,治宜用真武汤温阳利水。若平素少阴阳虚之人,误汗致阳气暴伤,虚阳浮越,上扰心神而致烦躁,用干姜附子汤急救回阳以安心神。若兼有阳气被格拒于外,证见“吐已下断、汗出而厥、脉微绝者”2,用通脉四逆加猪胆汁汤破阴回阳方可救阴盛格阳之汗。6厥阴经厥阴病为六经传变的最后一经,多见于疾病晚期,正伤邪恋,正邪交争,阴阳交错,寒热错杂,厥热胜负,或从阳出而渐愈,或从阴尽而亡阳,症情复杂,阳气是否来复直接决定了疾病的转归。第346 条“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也”2,此条所述为有阴无阳的危候,因阳气大衰不能固表而汗大出不止,汗出不止而阳气又随脱于外,有阴无阳,预后差。第 334条“伤寒,先厥后发热,下利必自止。而反汗出,咽中痛者。其喉为痹。发热无汗,而利必自止若不止”2。本条所述为阳气来复太过,热多厥少,热迫津液外出而见汗出。可见汗可以作为判断厥阴病转归的重要指征。综上,正如清代名医程钟龄所著医书 医学心悟 里所说:“一法之中,八法备焉,八法之中。百法备焉。”从 伤寒论 中六经对不同汗法及汗法的辨证治疗,可见仲景六经辨证之精究,理法方药之严谨,化裁灵活,用药缜密。实堪我们在临床实践中仿效。参考文献1 张慧芳校注.伤寒贯珠集 M.北京:中国古籍出版社,1997:4.2 钱超尘,郝万山整理.伤寒论.M.北京:人民卫生出版社,2005:4.3 梅国强.伤寒论讲义 M.北京:人民卫生出版社,2003:301.(收稿日期 2020-12-10)742023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine