2023年基层医院手卫生质量控制工作计划.docx

基层医院手卫生质量控制工作方案 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应该履行的社会责任，医务人员的手卫生的管理在预防院内感染的方面起到了重要的作用。为加强手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性，根据国家卫生部的手卫生指南，制定此工作方案。 1、根据医院手卫生管理工作总体规划，结合实际制定本科室的手卫生管理相关制度，并落实到位。 2、定期召开会议，制定本科室的具体的奖惩措施，采取有效的措施，提高手卫生的依从性。 3、组织本科室人员参加手卫生知识的培训，对新调入的、实习工作人员，及时进行手卫生知识培训。 4、每月对本科工作人员进行手卫生执行情况检查，并对存在的问题进行分析，并提出整改措施。同时，将检查结果记录在案。 第二篇：医院医疗质量控制工作方案年度医院医疗质量控制工作方案 本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，标准医疗行为，确保医疗平安和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心〞的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作标准化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度根底上制定以下方案与措施： 继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下： 1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责： （1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 （2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与方法，并监督各科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规。 （5）制定医院医疗质量开展的中长期规划及管理方法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时催促有关科室及责任人整改。 2、医务科及医疗质量控制科（办公室） 医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作： （1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作方案和日常工作。 （2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。 （3）完成医疗效劳质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理标准、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 （4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。 （6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （7）每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组 各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： （1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及方案，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 （2）结合本科室专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责标准科室医务人员的医疗行为。 （5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。 医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。 xx医院医务科质控科 二202x年x月x日 第三篇：医院医疗质量控制工作方案2023年度医院医疗质量控制工作方案本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，标准医疗行为，确保医疗平安和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心〞的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作标准化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度根底上制定以下方案与措施：继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下： 1、医院医疗质量管理委员会继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 （2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与方法，并监督各科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规。 （5）制定医院医疗质量开展的中长期规划及管理方法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时催促有关科室及责任人整改。 2、医务科及医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作：（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作方案和日常工作。（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。（3）完成医疗效劳质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理标准、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。1 （4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及方案，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）结合本科室专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责标准科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。xxxx人民医院医务科质控科二o一一年一月十六日2 第四篇：强化手卫生预防和控制医院感染强化手卫生预防和控制医院感染 手卫生是预防、控制和降低医院感染最简单和最有效的方法，切实提高手卫生执行效率，降低医院感染率是当前迫切需要重视和解决的问题。 1医院感染与手卫生现状 随着医疗水平的进步，介入性检查和操作的增多以及抗生素的大量应用，导致耐药菌群日益增多，医院感染已成为一个急需解决的公共卫生难题，大量流行病学资料显示，医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介。手卫生是预防微生物交叉传播从而防止医院感染的重要因素之一。因此，强化手卫生，防止外来菌定植及传播是非常必要和可行的预防感染的重要手段。但是，在过去的20年，在医院的日常行为标准申，手卫生的执行效率很低。在过去以普通肥皂洗手来到达手卫生标准的条件下，由于诸多因素的影响，如缺少洗手设施等，使手卫生执行效率难以提高。近年来，随着乙醇类手凝胶的出现和临床应用，手卫生的执行效率才得以改善。2手卫生的概念 手卫生（handhygiene）是指可去除或破坏手表皮肤微生物的任何方法，是一类包括普通洗手、卫生手消毒和外科手消毒在内的通用术语。 2.1普通洗手普通洗手是指用不含杀菌成分的肥皂搓洗双手，然后用流动水冲洗的过程。普通洗手法是最根本、简单且易行的手清洁方法。 2.2卫生手消毒卫生手消毒是指使用消毒剂去除或杀灭手上的暂住菌群的过程。卫生手消毒一般应在普通洗手的根底上再用3ml～5ml消毒液涂擦双手及手腕至少15s，并待双手自然枯燥，卫生手消毒解决了医护人员在连续操作以及紧急状态下的手消毒问题，除菌效果明显优于洗手，特别是当手污染严重时。 2.3外科手消毒外科手消毒是指用机械刷洗及消毒液去除或杀灭手上暂住菌并减少手上常驻菌群以防止手术过程手套破裂而引起感染的洗手方法。这种洗手方法是手术前必须遵守的洗手条例。3预防和控制措施 保持手卫生是有效预防和控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最根本、最简单且易行之有效的手段。医务工作者每天坚持高质量的洗手消毒可使医院感染发生率降低25％～50％。 3.1正确评价手卫生指标了解正确和标准化的手卫生相关术语，是正确评价手卫生指标的根底。由于目前还没有统一的评价手卫生的金标准，因此，对于手卫生的相互比较还存在一定的困难。但是，在对手卫生进行评价时，应当考虑到以下可能影响手卫生评价准确性的诸多因素。主要包括手上的珠宝或其他配饰、与正常菌群相对的实验污染、检测方法、手卫生制剂成分及其活性成分的浓度、使用手卫生制剂的方法、使用手卫生制剂的间隔时间、研究方法等。其中，手卫生制剂活性成分的类别和浓度、使用手卫生制剂的间隔时间、手卫生制剂的用量、检测部位和研究方法等是影