2023年护理个案追踪检查记录.doc

护理个案追踪检查记录护理个案追踪检查记录 医院 护理个案追踪检查记录 日期：科室：检查者签名：选择一名患者 床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：查阅患者病历 各种评估、记录符合要求 评估、记录不全 护理记录是否符合要求 具体存在问题：责任护士信息 姓名：工作年限：职称：层级：对所管患者的主要病情掌握:优 良 一般 差 问所管患者的主要病情，对所查患者姓 名、诊断、病情、阳性检查、心理、治 对所查患者病情知晓程度：好 良 一般 差 疗、饮食了解 病情掌握欠缺地方：病房管理到位 病房管理不符合要求：（）看病房环境管理及床头卡信息 护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范 床头卡信息不符合要求：（）满意 一般 不满意问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理 服务不满意地方：病 感受（听服务评价，了解护理缺陷）房 问疾病、饮食、药物、安全、心理现 场 查 等宣教，腕带、身份识别、转运制 度落实情况，责任护士及护士长 评估能力：优 良 一般 差看 查看护士现场护理评估能力 沟通能力：优 良 一般 差访 评判性思维：优 良 一般 差谈 查看措施落实程度（结合病人实 际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操 （有什么考什么：评估、查对、沟 作 通、隐私保护、操作流程、安全、考 宣教、病人舒适度、人文关怀、手 卫生、终末处理）核 全面性：优 良 一般 差 规范性：优 良 一般 差 回到护士站 顺序性：优 良 一般 差 问责任护士 相关专科知识延伸掌 提问内容：患者现存护理问题掌 握情况 握程度 掌握情况：优 良 一般 差 抽查一名当天 主动办手续告知流程 落实 基本落实 未落实：()出院指导落实情况 落实 基本落实 未落实：()出院患者，了解 出院护理落实 主动征求意见，填表 落实 基本落实 未落实：()情况 床单元终末处置 落实 基本落实 未落实：()