ECMO联合CRRT在急性...骤停患儿救治中的应用与护理_李云.pdf

*隔离治疗及时，正确用药，安抚情绪，同时鼓励患者及家属积极对待疾病，给予营养指导，加强营养增强抵抗力，保证足够的休息，减少外出，特别是经常进出医院发热门诊容易交叉感染，在密闭的空间里更容易使病情加重，针对轻症患者建议保证良好的心态，居家隔离，按时服药、检测生命体征及血氧饱和度。本家庭病例经过 20 d 的治疗及遵照严格的居家隔离消毒措施后，两位患者均已康复，且其他家庭成员未被感染，可为突发公共卫生事件的安全防控居家隔离工作的开展起到借鉴作用。参考文献 1 向守洪，戚跃勇，秦芬，等 肺部磨玻璃结节的低剂量 HCT 筛查与诊断 J 中华肺部疾病杂志(电子版)，2019，12(4):507-509 2 朱名超，朱娅 新型冠状病毒肺炎的实验室检查及临床实验室的管理 J 热带医学杂志，2020，20(3):294-296 3 袁彬，刘钰 SAS 患者的心理问题及护理措施J 中华护理杂志，2003，38(6):418-419 4 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)解读_中国政府网EB/OL 2020-02-05 http:/www gov cn/zhengce/2020-02/05/content_5474852 htm 5 李兰娟院士团队发布重大抗病毒研究成果:这 2 种药能有效抑制冠状病毒EB/OL 2020-02-04 http:/user guancha cn/main/content?id=237437 6 张晓利，贾文文，张红梅 新型冠状病毒肺炎疫情期间社区及居家防护策略研究进展J 中华护理杂志，2020，55(S1):842-844 7 李六亿，吴安华 新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨J 中国感染控制杂志，2020，19(2):105-108 8 国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制 公共场所新型冠状病毒感染的肺炎卫生防护指南EB/OL(2020-1-30)2020-02-09 http:/www nhc gov cn/xcs/zhengcwj/202001/d9ae8301384a4239a8041d6f77da09b6 shtml 9 李六亿，吴安华，姚希 新冠肺炎医疗队驻地感染防控探讨 J 中国感染控制杂志，2020，19(2):123-125 10 应急总医院 新型冠状病毒感染的肺炎防控知识手册EB/OL 2020-02-13 https:/www cswu cn/xsc/2020/0225/c1263a41732/page htm 本文编辑:艾洪涛DOI10 19791/j cnki 1006-6411202234 046工作单位山东省烟台毓璜顶医院心血管外科重症监护室烟台264000作者简介李云，女，本科，护师收稿日期2020-10-27 个案护理ECMO 联合 CT 在急性暴发性心肌炎致心脏骤停患儿救治中的应用与护理李云 摘要病毒性心肌炎是儿科常见病，而急性暴发性心肌炎是最为严重的心肌炎类型，一旦出现致死性心律失常、心源性休克和严重顽固性充血性心力衰竭，早期病死率极高。本院收治 1 例暴发性心肌炎致心脏骤停患儿，应用体外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)联合连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CT)技术，通过对 ECMO 管路的管理、循环系统的管理、呼吸系统的管理、肾功能的管理、抗凝管理、体温管理、镇静镇痛管理及各种并发症的观察及护理，患儿痊愈，经随访，未发生后遗症。关键词急性暴发性心肌炎;心脏骤停;ECMO;CT;护理病毒性心肌炎是儿科常见的疾病，是指病毒侵犯心脏引起的心肌细胞炎症病变，可累及间质、血管及心包1。急性暴发性心肌炎(acute fulminant myo-carditis，AFM)是最为严重的心肌炎类型，起病隐匿，恶化迅速。国外流行病学资料显示，暴发性心肌炎占儿童急性心肌炎的 38%，病死率高达 48%，且多有不同程度的后遗症，严重影响患儿的生活质量2。ECMO 在国内的应用越来越广泛，已成为危重型儿童暴发性心肌炎的一线治疗选择，其具有可辅助心肺、可在床边操作、创伤相对少等优点3。ECMO 技术又被称作体外生命支持系统，是将患者静脉血引至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输至患者体内，承担气体交换和(或)部分血液循环功能，使心肺得到了充分的休息4。CT 是通过连续、长时间地应用体外血液净化方式替代受损的肾脏，以清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质及酸碱失衡的一种治疗方式5。儿童暴发性心肌炎导致的炎性反应失衡、机体免疫紊乱而产生损伤心肌的乳酸、氧自由基可通过 CT 清除，当前 ECMO联合 CT 治疗已成为暴发性心肌炎患儿救治的发展趋势与重要手段6。本案例中急性暴发性心肌炎的患儿在疾病的发展过程中出现了恶性心律失常、心脏骤停及急性肾损伤，应用 ECMO 联合 CT251Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 34技术，成功脱险。现将护理中常见的护理问题、护理措施及常见并发症分享如下。1病例介绍患儿，女，10 岁，40 kg，精神萎靡 6 h，晕厥 2 h，于 2020 年 8 月 30 日入外院治疗。于当日 16:24 由外院急诊转入本院，入院诊断:暴发性心肌炎、心源性休克、室性心动过速、阿斯综合征、代谢性酸中毒、应激性高血糖状态;无既往史、药物过敏史。治疗经过:患儿入院后心率 215 次/min，室性心动过速，血压 75/52 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，神志清，反应差，精神萎靡，周身皮肤湿冷，口唇发绀，血氧饱和度为 82%90%，呼吸急促。急查血气分析+电解质 pH:7271，PO2:144 mmHg，BE:7 mmol/L，HCO3:19 5mmol/L，Glu:15 9mmol/L，Lac:53 mmol/L，白细胞计数:1715 1012/L，超敏肌钙蛋白 I:10 348 pg/ml，肌酸激酶 MB:360 ng/ml，肌红蛋白 1438 g/ml，B 型脑钠肽:71825 pg/ml，降钙素原 0152 ng/ml。患儿病情危重，立即行气管插管术，18:24 患儿突发心脏骤停，立即给予胸外心脏按压+肾上腺素静推，予冰袋进行脑保护，去甲肾上腺素微量泵泵入，血氧饱和度波动在 50%80%之间，血压 60/20 mmHg，经家属同意，患儿在心肺复苏状态下紧急行床旁 ECMO 置入术，ECMO 辅助循环启动后，患儿心律恢复窦性，血压 75/50 mmHg，心肺复苏用时 40 min。30 min 后患儿意识转为清醒，躁动明显，给予镇静镇痛。复测血气分析显示，乳酸:188 mmol/L，立即给予 CT 疗法。ECMO治疗期间，给予持续镇静镇痛、纠酸、利尿、白蛋白扩容、激素及免疫球蛋白冲击治疗、维生素 C 营养心肌、果糖二磷酸钠改善心肌代谢、舒普深联合万古霉素抗感染、西咪替丁护胃、输成分血纠正贫血及凝血功能，患儿的心肺功能好转。9 月 4 日撤除 ECMO及 CT，9 月 7 日拔除气管插管，患儿神志清，四肢肌力正常，循环、呼吸相对稳定，9 月 8 日转出监护室，10 月 1 日出院。2ECMO 置管指征体外膜氧合支持儿科暴发性心肌炎专家共识7 指出，AFM 患儿出现急性严重心功能不全、组织低灌注，经积极药物治疗后仍无法维持有效循环，排除绝对禁忌证后需及时行 ECMO 支持。因ECMO 需要的费用高、投入的医疗资源多、术后监护投入的人力多、并发症多，故 ECMO 置管的指征需明确。ECMO 用于治疗急性暴发性心肌炎、心源性休克、继发室性心动过速、心脏骤停、电解质严重紊乱、升压药物治疗无效的患儿，本病例置管指征明确。3护理措施31ECMO 管路部件的管理妥善固定:该患儿选择静脉到动脉(venous-arterial ECMO，VA-ECMO)途径，置管位置为右侧股动静脉。ECMO 机器需右侧床尾固定。为加强固定，距置管1015 cm 处外科缝合于腿上，管路在经过床尾时，用寸带系在床尾，并减少不必要的移动。检查各部件连接紧密，以防发生气栓。每班测量外露长度，翻身时多人配合，避免牵拉。电源管理:将电源插头连接到不间断电源(uninterruptible power supply，UPS)上。为防止各种原因断电，尽量将各电线集中到一个接线板上，并将接线板从床底穿过，每班检查 ECMO 备用电情况。电源线连接紧密，观察显示屏上有无“BAT”字样报警。离心泵的监测:监测离心泵是否正常工作，每小时检查血流量数值，若数值波动大，及时查找原因。观察显示屏上有无“SIG”字样的流量报警，观察静脉管路是否抖动，若伴随血压低、中心静脉压(central venous pressure，CVP)低，提示血容量不足，应及时处理。氧合器的监测及管理:观察排气孔有无水滴及血浆渗漏，观察氧合膜内是否有血栓，检查氧气管是否连接紧密。若发现动脉血和静脉血颜色相同时，应立即检查氧气管及氧源。32循环系统管理发生暴发性心肌炎时，心脏产生各种炎性介质，心功能严重受损。V-A ECMO 辅助下，ECMO 可代替心脏，维持各器官、组织的供氧，使心脏得到休息。ECMO 置管初期，为保证足够的流量，推荐泵流量约为心排量的 60%80%7。本例患儿的早期心排量为 4 L/min，设置的 ECMO 流量为 22 L/min，随着心功能的恢复，至撤机前流量为 180 L/min。在护理该患儿过程中，我们主要关注了以下几点:重症暴发性心肌炎患儿常发生恶性心律失常，护理过程中需密切观察患儿心律的变化。本例患儿入院时心律为室性心动过速，在抢救过程中发生心脏骤停，在治疗过程中窦性心律降至50 次/min，为防止阿斯综合征再次发作，给予心宝丸及异丙基肾上腺素升心率。密切观察患儿动脉压(arterial blood pressure，ABP)、平均动脉压(meanarterial pressure，MAP)、脉压差、中心静脉压(CVP)的变 化。ECMO 辅 助 期 间，MAP 保 持 在 50 60 mmHg 即可，该血压水平既可满足机体主要器官、组织的供氧，又可避免左心室后负荷及肺水肿的增加。脉压差可反映心功能情况。ECMO 提供的血流是非搏动性的，心脏射血产生的血流是搏动性的，脉压差逐渐上升，提示心功能好转。CVP 保持在512 cmH2O(1 cmH2O=0098 kPa)，为补液提供参考。应用 ECMO 辅助的 5 d 内，患儿的平均动脉压351当代护士 2022 年 12 月第 29 卷第 34 期(上旬刊)为 60 mmHg，脉压差由 10 mmHg 提升至 40 mmHg，心脏彩超左心射血分数由 41%提升为 46%。密切关注患儿的微循环灌注情况。混合静脉血氧饱和度(oxygen saturation in mixed venous blood，SVO2)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)、乳酸(lactic acid，Lac)可反映组织灌注情况。SVO265%、SpO295%、Lac 2 mmol/L 或逐渐下降提示组织灌注良好;红细胞比容维持在 35%左右，可保持充足的供氧;经股动脉建立 ECMO 时，右手的血氧饱和度反映患者的心肺功能，左手的血氧饱和度反映 ECMO 的血氧饱和度4。本患儿在 ECMO 置管 5 d 内，SVO2保持在 60%以上;右手 SpO2由80%上升至 96%，左手 SpO2维持在 99%;红细胞比容降至 27%时，输注红细胞后红细胞比容升至36%;Lac 由 188 mmol/L 降至 15 mmol/L 以下，均提示患儿的心功能好转。33呼吸系统管理患儿应用 ECMO 期间，二氧化碳清除由 ECMO 完成，机械通气使用肺保护策略8，呼吸机设置为正常范围的最小参数，使患者肺脏得到充分休息。推荐的呼吸机模式为同步间歇指令通气模式，FiO2 50%避免氧中毒，PEE