Ⅰ型神经纤维瘤合并胃癌、乙...结肠癌和胃肠间质瘤1例报道_王舟.pdf

肿瘤防治研究2023年第50卷第1期 CancerResPrevTreat,2023,Vol.50,No.1103doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2023.22.0721型神经纤维瘤合并胃癌、乙状结肠癌和胃肠间质瘤1例报道王舟1，陈康2，汪文杰2，李金洲1，陈晓2Neurofibromatosis TypeComplicated with Gastric Cancer,Sigmoid Colon Cancer and Gastrointestinal Stromal Tumor:A Case ReportWANGZhou1,CHENKang2,WANGWenjie2,LIJinzhou1,CHENXiao21.The Second Clinical Medical College of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2.Department of General Surgery,The Second Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,ChinaCorresponding Author:CHEN Xiao,E-mail:Funding:ScienceandTechnologyFoundationProgramforYoungScientistofGansuProvince,China(No.21JR7RA424)Competing interests:Theauthorsdeclarethattheyhavenocompetinginterests.关键词：神经纤维瘤；胃癌；乙状结肠癌；胃肠间质瘤中图分类号：R730.264;R735.2;R735.3+5 开放科学(资源服务)标识码(OSID)：收稿日期：2022-06-28；修回日期：2022-10-21基金项目：甘肃省青年科技基金计划（21JR7RA424）作者单位：1.730000兰州，兰州大学第二临床医学院；2.730000兰州，兰州大学第二医院普通外科通信作者：陈晓（1964-），男，硕士，主任医师，主要从事消化系肿瘤发病机制的研究，E-mail:作者简介：王舟（1996-），男，硕士在读，主要从事胃恶性肿瘤的基础与临床研究病例报道0 引言神经纤维瘤病（neurofibromatosis,NF）是一种常染色体显性遗传病。型神经纤维瘤（NF）是NF中最常见的一种，NF主要影响中枢和外周神经系统，皮肤、心血管、胃肠道和骨骼等系统也常受累，此外NF也可合并腹腔肿瘤。兰州大学第二医院收治了1例NF型合并胃癌、乙状结肠癌、胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）患者，现报告如下。1 病例资料患者男，65岁，因“确诊胃恶性肿瘤2月余”于2022年2月23日就诊于兰州大学第二医院普外科。患者2个月前因间断便血，就诊于武威市凉州医院，行相关检查示：胃恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤、结肠息肉。无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差等不适，无脊柱侧弯。近1年体重减轻约10.0kg。既往病史：50年前全身皮肤逐渐出现浅褐色斑块，皮下多发大小不等的结节，分布于头面部、躯干及四肢，不伴疼痛、破溃，未行相关治疗。2021年12月于武威市凉州医院确诊为乙状结肠恶性肿瘤，后于2022年2月16日在武威市人民医院行乙状结肠内窥镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR），术后恢复可。无肿瘤家族史及遗传病史。2022年2月23日兰州大学第二医院体格检查：胸腹及腋下可见广泛分布的咖啡斑，最大直径2.5cm，头面部、躯干和四肢皮肤可见多发大小不等结节状肿物，其中腹部结节最大可达2.0cm2.0cm，质软，无触痛、渗液或流脓。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛。叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。术前检查：外院电子结肠镜检查示：（1）结肠多发息肉；（2）乙状结肠隆起病变，见图1。行EMR术。病理诊断：（1）结肠息肉病理诊断结果为黏膜高级别上皮内瘤变；（2）乙状结肠隆起病变病理诊断结果为中分化腺癌，见图2A。胸腹部增强CT示：贲门部胃壁不均匀增厚，未见明显增大淋巴结影；直肠见多发结节状致密影；胸腹壁及腰背皮下见多发结节影，边界清晰。CT诊断：（1）贲门部胃壁不均匀增厚，多考虑为胃癌，分期为T3N0MX；（2）直肠见多发结节状致密影，结合病史考虑术后改变；（3）胸腹壁及腰背部皮下多发结节。胃十二指肠超声造影示：胃贲门胃壁弥漫性、不均匀增厚，最厚处约0.7cm，累及贲门一周，其层次紊乱不清，浆膜层连续性尚可，病灶肿瘤防治研究2023年第50卷第1期 CancerResPrevTreat,2023,Vol.50,No.1104表面可见多处黏膜破溃，最大处约0.5cm0.4cm，其内可见点灶状强回声附着，该处胃壁僵硬，蠕动消失。诊断：多考虑为贲门癌。胃镜检查示：贲门可见黏膜粗糙，略凹陷，覆少量白苔，可见黏膜纠集。活检结果：贲门黏膜病变；慢性萎缩性胃炎（C3）。病理检查结果：镜下：腺体异型增生，排列紊乱，呈乳头样、不典型腺样。病理诊断：（贲门）高级别上皮内瘤变，部分区域癌变为高分化腺癌，见图2B。免疫组织化学染色：异型细胞示CK8/18（+）、CKp（+）、CD20（-）、Syn（-）、CD56（-）、CgA（-）、C-erbB-2（1+）、Ki67阳性细胞数40%。皮肤及皮下结节镜下病理检查结果示：肿瘤由束状或编织状排列的梭形细胞组成，细胞边界不清，胞浆嗜酸，核深染、扭曲，部分区域见绳索样胶原纤维。病理诊断：（皮下）NF，见图2C。免疫组织化学染色：瘤细胞示S-100（+）、CKp（-）、CD34（+）、SMA（-）、CD68（-）、SOX-10（+）、Ki67阳性细胞数1%。手术治疗：患者完善术前检查，经全科讨论无明显禁忌证后行腹腔镜下探查，见少量腹水，未见肿瘤转移结节，肿瘤位于贲门，约4cm3cm，未侵犯浆膜层，胃小弯侧可见多发肿大淋巴结，遂行根治性近端胃切除术+D2淋巴结清扫术。术中出血约100ml，切除标本送病理检查。术后病理检查结果：大体标本肉眼所见：近端胃，小弯长5cm，大弯长8cm，上切缘周径3cm，下切缘周径9cm，距上切缘0.8cm、下切缘3.0cm于贲门近小弯侧可见一个1.6cm1.5cm0.8cm的凹陷型肿物，切面灰白质中，附带大、小弯网膜等组织，10cm6cm1cm。病理诊断：（1）胃食管结合部凹陷型高-中分化腺癌，Lauren分型：肠型，肿瘤大小1.6cm1.5cm0.8cm，肿瘤侵犯固有肌层，脉管和神经受累，见图3；（2）微小GIST，肿瘤直径0.4cm，复发危险度：极低危，核分裂相5/50HPF；（3）上、下切缘未见癌及GIST侵犯；（4）淋巴结（0/22）未见癌及肿瘤转移（小弯网膜淋巴结（0/17）、大弯网膜淋巴结（0/4）、1组淋巴结（0/1）。免疫组织化学染色：癌细胞示CK8/18（+）、HER2（0）、p53（+）、SALL4（-）、Glypican3（-）、AFP（-）、Syn（-）、CgA（-）、Ki67（40%+）、MLH-1（+）、PMS-2（+）、MSH-2（+）、MSH-6（+）、EBER阴性。瘤细胞示：CD117（+）、Dog-1（+）、CD34（+）、Vimentin灶（+）、S-100（-）、SMA（-）、Desmin散在（+）、bcl-2（-）、CKp（-）、STAT6（-）、TLE1（-）、Ki675mm，青春期后最大直径15mm；（2）两个及以上任一类型NF或一个丛状NF；（3）腋窝或腹股沟雀斑；（4）视神经胶质瘤；（5）两个或以上Lisch结节（虹膜粟粒状、棕黄色小结节）；（6）明显特征性骨损害；（7）一级亲属中有确诊的NF患者；凡符合上述两条或以上者可诊断该病。本例患者皮肤散在牛奶咖啡样斑、多发NF，满足NF诊断标准，且入院后检查皮肤及皮下结节病检结果示神经纤维瘤，NF诊断明确。然而，患者其父母子女和兄弟姐妹没有表现出NF的证据，但其一表亲具有牛奶咖啡斑，多考虑NF，因患者家庭经济因素未行基因检测，所以不能确诊是什么突变导致的NF。NF主要影响中枢和外周神经系统，但皮肤、心血管、胃肠道和骨骼等系统也常受累8。5%25%的NF患者会出现腹腔内（胃肠道或腹膜后）肿瘤，GIST、胰腺和十二指肠神经内分泌肿瘤是NF患者最常见的肿瘤，其中约23%的NF患者会发展成腺癌9-11。NF合并胃肠道腺癌在食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、胆囊、胆道和胰腺等部位都有报道。然而，在NF患者中观察到GIST、胃腺癌和结肠腺癌同时存在的情况很少见10,12-16。该患者最早因便血就诊，于当地医院确诊乙状结肠恶性肿瘤后行EMR术，就诊期间行胃镜确诊胃恶性肿瘤，来我院进一步诊治。患者为65岁男性，入院后查肺最大自主通气量（MVV）为65.7%，提示肺功能减退。为保证手术耐受性及术后恢复，入院后给予肺功能锻炼，术前复查肺功能MVV为80.4%，术前准备完善后行近端胃癌根治术，术程顺利。术后病理证实高-中分化腺癌，同时发现微小GIST，患者术后恢复可。因NF疾病本身可有消化系统受累的临床表现，10%25%的NF患者会出现消化道出血、穿孔等症状17。因此，当NF患者合并胃肠道肿瘤，且出现不明原因黑便、体重减轻、贫血等临床表现时，应尽早完善全腹增强CT、胃镜、结肠镜等检查。对于如何鉴别消化道肿瘤是原发肿瘤还是NF所引起，最终确诊仍需手术获取病理组织，进行免疫组织化学检测，再进一步行基因检测来确诊16。目前，NF尚无根治手段。GIST是与NF相关的胃肠道肿瘤中最常见的，其病变主要位于胃和空肠，常见的临床表现为梗阻、出血、肠套叠、肠扭转或穿孔18。手术是GIST患者最主要的治疗手段，大约60%的局限性GIST患者可通过手术治愈，成人一般不行淋巴结清扫术19。KIT的激活突变是散发性GIST最常见的原因，但相关研究发现NF1相关的GIST中没有KIT突变。NF相关GIST与散发性GIST相比，KIT的表达水平相似，但KIT磷酸化水平较低。因此，酪氨酸酶抑制剂伊马替尼对NF相图3 NF1患者胃癌根治术后病理学检查示高-中分化腺癌侵犯脉管(HE40)Figure 3 Pathological examination of patients with NF1 after radical gastrectomy showed well-moderately differentiated adenocarcinoma and vascular invasion(HE40)肿瘤防治研究2023年第50卷第1期 CancerResPrevTreat,2023,Vol.50,No.1106关GIST的治疗效果可能不如散发性GIST，而另一种酪氨酸激酶受体抑制剂舒尼替尼对NF相关GIST的转移有一定疗效4,20。对于NF合并胃肠道恶性肿瘤的患者，手术治疗仍是首要的治疗方式，但术前须充分评估肿瘤本身以及全身情况，决定是否需要术前新辅助放化疗。由于NF合并胃肠道恶性肿瘤的病例报道较少10,21，因此尚无相关的指南，未来需进一步积累治疗经验。综上所述，NF合并胃恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤和GIST十分罕见，该例患者已在外院行乙状结肠EMR术，此次于我院行胃癌根治术，手术治疗效果较为满意，术后还需要定期行化疗，对于患者的预后还需要定期进行随访观察。参考文献：1 JouhilahtiEM,PeltonenS,HeapeAM,et al.Thepathoetiologyofneurofibromatosis1J.AmJPathol,2011,178(5):1932-1939.2 TheosA,KorfBR,AmericanCollegeofPhysicians,et al.Pathophysiologyofneurofibromatosistype1J.AnnInternMed,2006,144(11):842-849.3 T