《伤寒论》第96条“往来寒热”刍议_赵阳.pdf

17 李咏梅,宋瑜,马绍尧.脏腑辨证治疗湿疹 265 例临床观察J.浙江中西医结合杂志,2004,(09):22-24.18 朱慧婷,张苍,蔡念宁.中医取类比象思维在皮肤科的应用J.中医杂志,2013,54(15):1286-1288.19 杨卫.朱仁康从“毒”论治皮肤病的数据挖掘 D.北京中医药大学,2014.20 毕华剑,储全根.储全根教授从毒论治皮肤病验案介绍 J.内蒙古中医药,2014,33(19):32-33.21 王远红,方殿伟,王绍莹,等.白郡符以气血为纲辨治皮肤科顽固难治病经验 J.中华中医药杂志,2019,34(09):4087-4090.22 陈敏敏,齐钰梅,黄晗,等.常克教授运用双黄汤治疗小儿湿疹气血不足型经验 J.中医儿科杂志,2020,16(01):27-28.23 中国中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集:皮肤外科M.人民卫生出版社,2005.24 彭思琦.针刺曲池、血海穴对荨麻疹大鼠模型 PLC/DAG/PKC 信号通路影响的研究 D.辽宁中医药大学,2021.25冯春燕,沈建国.肩髃穴刺络拔罐治疗顽固性荨麻疹 30 例J.上海针灸杂志,2010,29(10):628.26 李石君.对症中药浴治愈荨麻疹的经验介绍 J.临床医药文献电子杂志,2016,3(38):7534-7535.27 曾海生,邹贤.中药泡浴经验方治疗婴儿渗出型湿疹疗效观察J.临床合理用药杂志,2019,19:47-48,50.(收稿日期 2022-08-30)基金项目:北京中医药大学 2020 年度重点攻关项目(No:2020-JYB-ZDGG-002)。作者简介:赵阳,2019 级硕士研究生,研究方向:伤寒论六经辨治规律研究,E-mail:jinguiyl ;通讯作者:陈明,教授,博士生导师,主任医师,研究方向:伤寒论六经辨治规律研究,E-mail:cmwg185 。伤寒论 第 96 条“往来寒热”刍议赵阳,陈涵彬,陈明(北京中医药大学中医学院,北京 100029)摘要:伤寒论选读 教材认为第 96 条之“往来寒热”属于少阳病症,表现为发热恶寒交替。通过进一步研读伤寒论 原文,笔者认为第 96 条所论为柴胡证。在 伤寒论 中,柴胡证不同于少阳证,而是太阳病的变证,主要症状是往来寒热、胸胁苦满等,基本病机是表寒里热。少阳证主要表现为口苦、咽干、目眩,病机为胆火上炎。往来寒热是柴胡证之热型,体现了柴胡证“半在里半在外”的病位及太阳病渐趋阳明病的病势。往来寒热并非“恶寒时不发热、发热时不恶寒”,而是患者在持续发热状态下,时感恶寒、时觉恶热,恶寒与恶热交替而作。太阳病向阳明病的传变存在着发热恶寒往来寒热发热恶热的热型转化规律。关键词:伤寒论;第 96 条;往来寒热;柴胡证;少阳证 中图分类号:R 222.1 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0042-05 Discussion on“Cold and Hot Shuttled”in Article 96 of Treatise on Febrile Diseases/ZHAO Yang,CHEN Hanbin,CHEN Ming/Beijing Unibersity of Traditional Chinese Medicine(Beijing 100029,China)Abstract:The textbook of Treatise on Febrile Diseases believes that“the Alternate Cold and Heat”in Article 96 belongs toShaoyang Disease,which is characterized by alternating fever and chills.By further studying the original text of Treatise on FebrileDiseases,the author believes that the 96tharticle is Chaihu Syndrome.In Treatise on Febrile Diseases,Chaihu Syndrome is differ-ent from Shaoyang Syndrome,but a variant of Taiyang Disease.The main symptoms are alternating fever and chill,chest and flancdistress,and so on.The basic pathogenesis is exterior cold and interior heat.Shaoyang Syndrome is mainly manifested as bittertaste,dry throat and dizziness,the pathogenesis is rising of heat in the gallbladder.Alternating chill and fever are the heat type ofChaihu Syndrome,which reflects the disease is located in the“half exterior and half interior”of Chaihu Syndrome and the diseasetrend of Taiyang Disease tending to Yangming Disease.Alternating chill and fever is not“whihout feeling hot when chilling,orwithout chilling when feeling hot”,but in the state of continuously having fever,at the same time,patients feeling cold,hot,oralternately cold and hot.The transformation from Taiyang Disease to Yangming Disease has the rule of“being fever and chill”,“being alternatly feeling cold and hot”and“being fever and heat”.Keywords:Treatise on Febrile Diseases;Article 96;Alternate cold and heat;Chaihu syndrome;Shaoyang syndrome伤寒论 第 96 条言:“伤寒五六日中风,往来寒热”,关于往来寒热,“十四五”规划教材 伤寒论选读 上解释为:“少阳受邪,枢机不利,正邪纷争于半表半里之间发热恶寒表现为寒去热来,寒热交替”1。概言之,教材认为此处往来寒热是少阳病症,病位在半表半里,表现为发热恶寒24四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023交替而作。就本条来看,往来寒热能否能说明此为少阳病症?往来寒热又是否表现为发热恶寒交替而作?笔者不揣固陋,尝试对上述问题做一肤浅探讨,不足之处,敬请批评指正。1往来寒热是否为少阳病症伤寒论 第 96 条曰:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。此处,仲景以小柴胡汤治疗往来寒热,柯韵伯曰:“小柴胡为少阳主方”“此为少阳枢机之剂,和解表里之总方”2,当下也多把小柴胡汤视作和解少阳之方3。但通读 伤寒论 可知,小柴胡汤所治之证见证各异4,如第 144 条说:“热入血室 小柴胡汤主之”;第 229 条说:“阳明病,发潮热与小柴胡汤”;第 230 条说:“阳明病,胁下硬满可与小柴胡汤”;第 394 条说:“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之”。可见,小柴胡汤用于治疗热入血室、差后发热等多种疾病,“小柴胡汤主之”并不能证明“往来寒热”病在少阳。在伤寒论 中,仲景既有辨少阳病的篇章,也有关于柴胡证的论述,只有首先明确二者含义,才能对第96 条“往来寒热”有符合仲景原意的认识。1.1少阳病为胆火上炎之证在 伤寒杂病论中,张仲景“以病统证”,无论是 伤寒论,还是金匮要略,其编写体例皆为“辨病脉证并治”,即先辨病,后及脉证。在伤寒诊治过程中,仲景先对疾病进行大的归类,择其病症之最典型者列于篇首,而后再分述此病中其他证型。由于最典型之证在本类疾病中具提纲挈领之功,后世多称其为“提纲证”。众所周知,少阳病提纲条文曰:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。以八纲视之,少阳病为阳证、里证、热证、实证。仲景言:“撰用 素问九卷 为 伤寒杂病论。”可以说,伤寒杂病论 与 黄帝内经 一脉相承,素问热论曰:“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”内经 认为,少阳病主要表现为胸胁痛与耳聋。胸胁与耳皆为胆经所过,邪入少阳,胆气不舒,经络郁滞则胸胁痛;郁而化火,循经上炎则耳聋。仲景承续 内经 之论,少阳病以“口苦,咽干,目眩”三症为纲,是对 内经“耳聋”一症的扩充,突出了火性炎上之势。且首揭“口苦”,更是取法 灵枢经四时气“胆液泄则口苦”以及 灵枢经邪气脏腑病形“胆病者,口苦”之论,将少阳病清晰定位为胆热。伤寒论 在第 263 条论述少阳病提纲证之后,于第 264、265 条续论少阳中风、伤寒二证,少阳中风主证为“两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”,伤寒主证为“头痛发热”,两耳无所闻、胸中满而烦分别与 内经 所述耳聋、胸胁痛相呼应。可见,仲景对少阳病的症状描述主要是口苦、咽干、目眩、耳聋、头痛、发热、胸满而烦,伤寒论 中少阳病以胆经郁滞,胆火上炎为基本病机,以上中二焦特别是上焦热证为主要临床表现。1.2柴胡证为外寒内热之证1.2.1柴胡证特指小柴胡汤证柴胡证,在 伤寒论 中指代小柴胡汤证,不包括其他柴胡类汤证。原因有三:其一,仲景第 96 条详论小柴胡汤,而后于第 97、98、99、100 条对小柴胡汤证的病机、用法、禁忌进一步论述,在第 101 条,伤寒论 首提“柴胡证”,言“伤寒中风,有柴胡证”,此处明显是对之前连续 5 条论述小柴胡汤证的总结,柴胡证不当另指它证。其二,伤寒论 第 103 条说:“柴胡证仍在者,先与小柴胡”;第 104 条又说:“此本柴胡证先宜服小柴胡汤”,从语气“仍在”“先与”,“此本”“先宜”都可认定柴胡证是指小柴胡证。两条皆是以小柴胡汤证为认知原点,将大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证与之对照而识。其三,第 149条说:“呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤”;第 379 条说:“呕而发热者,小柴胡汤主之”。两条皆论“呕而发热”,一者说“呕而发热”柴胡证具,与柴胡汤,误下后若柴胡证仍在,复与柴胡汤;一者点明“呕而发热”小柴胡汤主之。此处明确可知 伤寒论 所言柴胡证是指小柴胡汤证,柴胡汤即是小柴胡汤。1.2.2柴胡证多由太阳病迁延失治而成关于柴胡证的形成,伤寒论 第 37 条说:“太阳病,十日已去设胸满胁痛者,与小柴胡汤”;第 96 条说:“伤寒五六日中风,往来寒热小柴胡汤主之”;第 99 条说:“伤寒四五日,身热恶风小柴胡汤主之”;第 103 条说:“太阳病,过经十余日柴胡证仍在,先与小柴胡”;第 144 条说:“妇人中风,七八日续得寒热小柴胡汤主之”;第 148 条说:“伤寒五六日,头汗出可与小柴胡汤”;第 149条说:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具”。合而观之,柴胡证的形成需要两个条件:第一,条文皆冠以“太阳病”“伤寒”“中风”,可知,其证起于太阳病。第二,条文皆有“