DxR_Clinician...血液科临床实践中的应用初探_李冰.pdf

通讯作者：临床教学 模拟教学在血液科临床实践中的应用初探李 冰，修 冰，杨 军，陈毓华，吴继光，刘 琦，李 颖（同济大学医学院附属同济医院 上海市同济医院，上海）摘要 通过在血液科实施 （简称：）模拟教学，了解医学生对其认可程度，评价其在血液内科实习中的教学效果。选择在同济大学附属同济医院的 级和 级 名实习学生为研究对象，该研究为前瞻性研究，从初期结果看，大部分学生对 模拟教学给予了肯定的评价，其作为一种教学方法的补充是可行的，但仍需要干预性验证。关键词；模拟教学；血液内科；临床实习；教学方式；教学改革；效果评估：中图分类号 文献标识码 文章编号（）近年来临床医师借助多媒体教学，多样化教学方法教学效果明显高于单纯的理论教学。临床思维培训是临床诊疗的基石，采取各种培训方式加强临床思维的训练是医学生综合素质提升的关键。（简称：）教学软件于 年由美国南伊利诺伊大学医学院 博士领导的软件发展团队研发而成，是一套有助于训练和评估医学生临床思维的网络版软件。国外研究发现模拟教学软件用于医学生临床思维评分内部一致性很高，与 的评分有一定的出入，类似的网上模拟教学，在临床教育中用于训练临床思维，其作为临床教育方法的补充还是值得推广的。国外的模拟教学在提高医学生手术技能上应用较多，在诊断推理的训练以及内科体格检查技术的培训上也做了尝试。近年来，鉴于目前的医疗环境，借助计算机进行虚拟病例培训和考核是一种趋势，上海交通大学附属第六人民医院在内科实习教学中采用教学，取得了良好的效果。模拟教学在国外已经是一种非常成熟的教学模式和手段。目前在国内仍处于初级阶段，相关文献报道较少。为了响应同济大学卓越医生培养计划，着眼于教学改革，提高临床阶段教学效果，同济大学附属同济医院诊断教研室团队从 年 月开始将其用于临床教学，血液内科临床教师也积极参与其中，旨在了解该软件在血液内科临床带教的可行性，对临床思维培养的帮助性，以期对今后的血液内科学的临床教学提供经验和数据。一、对象与方法（一）研究对象。选择在同济大学附属同济医院临床医学院学习的第四学年的医学实习生作为教学对象。所有研究对象均对本研究内容知情同意。（二）研究方法。本研究将研究对象分成了 组和 组，其中，组又分为两组，级与 级。教学内容涉及内外妇儿各个科室，共 次课程，课程内容相同，教学方式不同。具体分组情况及授课过程参看图。图 同济大学附属同济医院 临床诊疗思维课程教学模式示意图中国高等医学教育 年 第 期 组学生均接受相同的 培训导师课程，培训导师均有大学教师资格证，并且完成了 导师教学的相关培训课程。关于血液科教学部分，组与 组均为同一教师及同一案例（骨髓增生异常综合征）。教学内容、课堂测验、体验问卷内容均一致。（三）评价标准。组学生课程结束后均进行理论考试并提交思维导图，其中理论考试为客观题，评分标准统一，两位教师完成评分，内容为记忆性知识，与（骨髓增生异常综合征）病例相关。思维导图评分点包括：（）问诊的全面性；（）体检和辅检的完整性；（）诊断依据；（）鉴别诊断的全面性；（）治疗原则。思维导图评分为专人双盲完成。组另外要进行问卷调查，以测评 教学的学生体验。（四）统计学分析方法。采用 软件对数据进行统计处理。组比较，采用单因素 检验的 的检验方法，组间分析，方差齐采用 检验方法，方差不齐，采用邓尼特 检验方法，分类变量资料两组率的比较采用 检验（双侧）。所有比较均以 为差异有统计学意义。二、结 果（一）研究对象。研究对象为 级和 级实习生，历时 年，共纳入 名实习生，脱失 名，脱失的学生为 级实习生，脱失原因是在本次课程之前完成了血液科科室轮转。因为 级实习生的教学方案为第七节课时 组与 组互换，故 名实习生均完成了 培训，名实习生均完成了问卷，有效问卷 份。纳入标准的 名实习生，男生 名，女生 名，平均年龄为（）岁。（二）考核成绩。理论成绩结果可以看出：级实习生 组 级实习生 组 级实习生 组，组（名学生）与 级 组（名学生），组与 级 组（名学生）分别都有统计学意义（），其中 级 组和 级 组理论成绩没有统计学意义（）。思维导图成绩结果可以看出：级实习生 组 级实习生 组 级实习生 组，两组 组思维导图成绩均高于 组且有统计学意义（），其中级 组和 级 组理论成绩没有统计学意义（），详见表、表。表 同济大学附属同济医院血液科病房实习生 学习成绩比较（）期末信息 组（）组（）组（）年龄（岁）女性人数（）（）（）（）理论成绩（分）思维导图成绩（分）表 同济大学附属同济医院血液科病房 实习生学习成绩组间比较（）成绩类别 组与 组比较 与 组比较 与 组比较理论成绩思维导图成绩（三）问卷调查结果。对 组实习学生进行了匿名问卷调查。共发放份调查问卷，回收有效问卷 份，有效问卷回收率。两组学生均认为 教学软件中设计较好的板块是问诊和辅助检查板块，学生认为问诊全面，辅助检查完整且有价格显示，与临床的诊疗过程很接近，但是有些语言表达仍需本土化；设计欠佳的板块是体检部分。两组学生中共有 名学生认为 最显著的优点是可以反复使用，占比，两组间没有统计学意义（），其次是其实践性，共有 名学生，占比为，两组间没有统计学意义（）。相比 级 组的学生，级学生认为 系统操作更容易，且两组比较有统计学意义（），我们认为这可能因为 级学生是第六次上血液科的课程，软件使用更熟悉，所以主观上认为更简单。两组学生大部分认为 适用于临床阶段，两组间没有统计学差异（）。参与 培训的大部分学生认为 教学软件对于独立思考能力的培养、理论知识的理解、推理能力的培养以及学习效果的影响都是有较大的帮助的，大部分学生对于 教学还是比较满意的。三、讨 论临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程，教学软件可以对临床思维进行训练及评估。我们本次主要对学生临床思维进行训练，虽然发现 教学软件有一定的难度，教师及学生都要经过系统培训，但大部分医学生对这套软件是接受并认可的，适用于临床思维模式锻炼，模拟教学方法作为一种教学方法的补充是可行的。表 可以看出 组较 组理论成绩欠佳，但临床思维导图成绩明显提升，提示 适用于临床思维模式锻炼。这主要可能与以下原因有关：（）由于整个病例操作模拟临床场景，需要学生独立判断和思考，对于刚刚接触临床的医学生来说，这种教学方式使学生克服了初次面对患者时害羞和紧张不安的心理；（）教学软件的一个显著特点是能够监测学生遇到“患者”时所做的每项操作，并对学生展现的临床推理能力提供反馈信息，而且可以反复操作。这种全过程的记录可以帮助医学生形成、完善、规范诊断思维。但由于没有重点讲授相关需要记忆的理论知识，组的理论成绩欠佳，这可以通过联合小讲课和 等教学模式来提高记忆性知识的掌握程度。中国高等医学教育 年 第 期我们可以看到大部分学生对于 教学还是比较满意的，而且对这套软件的接受度还是比较高的，这与上海交通大学附属第六人民医院的研究一致。学生认为 软件模拟教学最突出的优点是反复使用性和实践性，这在目前新冠病毒流行和医患关系比较紧张的形势下是比较好的教学方法的补充。四、建议与措施我们本次实验仅选取了一个“骨髓增生异常综合征”的病例，可以在以后的教学过程中再引入贫血等多个血液学病例。模拟教学需要教师投入更多的时间成本，软件维护和新病例的引进也需要较大的支出，这些都可能会限制该教学方法的应用。从初期结果看，大部分学生认可 模拟教学，模拟教学方法作为传统教学方法的补充是可行的，但仍需要干预性验证。参考文献 潘 静 多元化教学方法的临床应用价值体会 继续医学教育，（）：郎平添，张凤琴，赵舒微，等 临床医学思维能力评估方法初探 基础医学教育，（）：，（）：，？，：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：陆耀红，邹 扬，施丹丹，等 在国内医学模拟教学中的应用 中华医学教育探索杂志，（）：陆耀红，张 锋，李 萍，等 临床思维训练软件用于内科实习的实践与探索 中国高等医学教育，（）：，（），（）：，（）：郑 邈，梅 斌 联合 教学法在血液内科临床教学中的应用研究 世界最新医学信息文摘，（）：作者简介 李 冰，女，硕士，讲师，主治医师，研究方向：血液内科，内科临床教学。基金项目 同济大学 教改课题：胜任力导向的临床医学专业课课程思政教学和评价体系构建（）；上海市卫生健康委员会青年基金（）。，（，）：，：；中国高等医学教育 年 第 期