COSSH-ACLFⅡ评分...衰竭患者短期预后的预测价值_沈周明.pdf

肝脏 年月第 卷第期肝功能衰竭 评分对慢加急性肝衰竭患者短期预后的预测价值沈周明陈伟杰刘一村张莉薛红卞兆连基金项目：江苏省“六大人才高峰”培养项目（）；江苏省第五期“工程”科研资助立项项目（）；南通市“十四五”科教强卫工程青年医学重点人才（）；南通市第六期 人才第三层次；南通市市级科技计划项目（）作者单位：江苏南通大学医学院（沈周明，陈伟杰，刘一村，张莉）；南通大学附属南通第三医院南通市第三人民医院肝病科（薛红），消化内科（沈周明，卞兆连）【摘要】目的探讨 评分对慢加急性肝衰竭（，）患者短期预后的预测价值。方法收集 年月至 年月南通市第三人民医院收治确诊的 例慢加急性肝衰竭患者，根据随访 时患者生存状态分为生存组（）和死亡组（）。计数资料两组间比较采用检验；计量资料两组间比较采用检验或者 检验。比较两组间临床资料，采用受试者工作特征（）曲线分析 、和 评分对 患者预后预测的临床效能，计算 评分的最佳截断值，并应用 法绘制生存曲线。结果生存组和死亡组两组间年龄为（）岁比（）岁（，），肝性脑病为 比 （，），消化道出血为 比 （，），总胆红素为 （，）比 （，）（，），国际标准化比值为 比 （，），血肌酐为 比 （，），尿素氮为 （，）比 （，）（，）。死亡组 （比 ，）、（比 ，）、（比 ，）、（比 ，）和 （比 ，）评分均高于生存组，且差异均有统计学意义（）。经 曲线分析，不同评分系统预测 患者的曲线下面积分别为：（，：）、（，：）、（，：）、（，：）和 （，：）。用约登指数确定 的最佳截断值为 ，分析结果显示，组患者累计生存率明显低于 组，差异有统计学意义（）。结论 评分模型对于 患者短期生存率的预测优于 、和 评分。提示 患者预后不良。【关键词】评分系统；慢加急性肝衰竭；短期；预后 ，.，；.，；.，【】（），DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2023.01.029 ，（），（，），（，），（，），（，）（，），（，），（，）（，）（，），（）（，），（，），（，），（，）（，），（）（）：（，：），（，：），（，：），（，：）（，：），（），【】；慢 加 急 性 肝 功 能 衰 竭（，）是指在慢性肝病的基础上，由于各种急性损伤的作用，出现以乏力、黄疸、凝血功能障碍、消化道出血、肝性脑病为主要表现的一种危及生命的综合征，其早期病死率高达 。是我国最常见的肝衰竭类型，肝移植仍然是唯一被证实对 患者有益的治疗策略。然而，存在缺乏肝源及费用问题。因此，监测疾病进展、早期 诊 断、评估 患者预后对制定临床最佳治疗方案至关重要。目前，我国临床预测 患者短期预后的模型有：肝功能分级（，）评分，终末期 肝 病 模 型（，），血清钠与终末期肝衰模型联合公式（）评分和整合终末期肝病模型评分（）评分。评分已经被广泛用于评估终末期肝病或是否具有条件进行肝移植。和 是在 评分基础上纳入血清钠和年龄指标。近期，中国重 症 乙 型 病 毒 性 肝 炎 小 组（）推 出 新 的 评分模型 评分，以准确预测中国慢加急性肝衰竭患者的短期预后。本研究比较了 、和 评分，分析和探讨不同评分系统对于 患者短期预后的预测价值，为临床决策提供依据。资料与方法一、研究对象选取 年月至 年月南通市第三人民医院收治的首次入院 患者 例，男性 例，女性 例，年龄（）岁。病因：感染 例，非 感染 例。所有患者纳入标准均参照 肝衰竭诊治指南（年版）。排除标准：合并严重的循环、呼吸、神经、免疫等系统疾病；急性病毒性肝炎（甲肝、戊肝）；合并原发性肝癌或继发性肝癌患者；严重营养不良或代谢障碍患者；临床资料缺失患者；不遵医嘱及未进行随访患者。自确诊之日起随访 ，根据患者生存状态分为生存组（）和死亡组（）。所有患者入院后予以规范内科综合治疗，部分患者根据病情需要予人工肝支持治疗。本研究经南通市第三人民医院伦理委员会批准（）。二、研究方法所有患者入院后 内完成空腹采血。收集患肝脏 年月第 卷第期者的一般资料及相关实验室检查指标，包括年龄、性别、总胆红素（，）、白蛋白（，），谷 氨 酰 转 肽 酶（，）、碱 性 磷 酸 酶（，）、血肌酐、尿素氮、血清钠、国际标准化比值（，）、纤维蛋白原、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数等。收集患者相关并发症发生情况，如腹水，消化道出血，肝 性 脑 病，细 菌 感 染 等。计 算 患 者 、和 评分。三、统计学方法采用 软件进行统计学分析。计数资料以例数表示，两组间比较采用检验。符合正态分布的计量资料以?表示，组间比较采用配对样本检验；不符合正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用 秩和检验。运用 曲线分析不同评分系统对 患者预后的预测价值。采用 法绘制生存曲线。为差异有统计学意义。结果一、两组患者临床资料比较两组患者临床资料结果显示，性别、腹水、细菌感染、血清钠、纤维蛋白原、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数差异无统计学意义（），而年龄、肝性脑病、消化道出血、血肌酐、尿素氮，各评分模型差异均有统计学意义（），见表。表 患者生存组和死亡组基线资料和预后评分比较临床参数生存组（）死亡组（）统计值值年龄（岁，）性别（男女，例）病因（非，例）并发症 例（）腹水（）（）肝性脑病（）（）消化道出血（）（）细菌感染（）（），（，）（，）（，），（，）（，）（，），（，）（，）（，）（，?），（，）（，）（，），（，）（，）（，）血肌酐（，?）尿素氮 ，（，）（，）（，）血清钠（，?）（?）纤维蛋白原，（，）（，）（，）白细胞计数，（，）（，）（，）中性粒细胞，（，）（，）（，）血小板（，?）预后评分 （?）（?）（?）（?）（?），二、不同评分系统对 患者 预后的预测价值根据 曲线分析并计算 值，结果显示 、和 对 患 者 预 后 均 具 有 较 好 的 评 估 能 力（），（，：），（，：），（，：），（，：）和 评分（，：）。三、不同 评分组 患者的预后比较依据 曲线选取最佳截断值，评分 最 佳 截 断 值 为 。将 患 者 分 为 组（）及 组（）。组患者累计生存率明显低于 组，差异有统计学意义（），见图。图不同 评分组生存曲线讨论 是我国最常见的肝衰竭类型，其发病可能与病毒、宿主免疫应答、代谢、内外毒素等多种因素相关。早期判断 患者的预后可以指导患者的临床管理和降低短期病死率。本研究生存组年龄小于死亡组，且差异统计学意义，而两组性别差异无统计学意义。两组患者的腹水和细菌感染无明显差异，而消化道出血，肝性脑病差异有统计学意义。说明肝性脑病和消化道出血均为 严重并发症，病死率高，提示预后不良。本研究中死亡组总胆红素、血清肌酐、尿素氮水平均高于生存组，肌酐及尿素氮高表明患者合并肾功能不全，高 提示凝血功能障碍，高胆红素提示严重肝功能衰竭，患者合并多系统衰竭提示预后不良。此外，患者年龄、总胆红素、尿素氮和血肌酐均与短期预后密切相关，这与国内外研究一致 。预后评分的准确性和敏感性对于决定强化治疗策略和预测 患者的预后也很重要。通常用于评估预后评分的预测能力。本研究结果显示，与其他个评分相比，评分在预测 患者 病死率方面具有更高的预测能力，随后依次为 ，和 评分。评分及其分级凭借其简便，长期以来一直用于评价肝脏储备功能、手术风险及其预后。但其评分仍有不足之处：并发症中并没有感染相关指标，目前认为感染是影响 预后的重要因素，。评分并没有将反映肾功能的肌酐和反映机体内环境稳定的电解质引入评分，肝衰竭后期常并发急性肾衰竭和严重的电解质紊乱，因此 评分联合血清钠和肌酐对预测 预后有所帮助，有研究表明肌酐、血清钠等生化指标与肝衰竭短期生存率密切相关。本研究中，评分预测 患者短期病 死 率 均 优 于 、评 分。评分相较于 评分，缺少年龄，感染和肝性脑病这三项独立危险因素，而多了病因这一主观因素，有研究表明去除病因因素后，评分评估预后准确度与原评分无明显差异。在 基础上加入血清钠，但本研究对比生存组和死亡组中血清钠并无明显差异，而 评分在 基础上加入年龄这一独立危险因素，但对比新评分仍缺少感染和肝性脑病危险因素，综上考虑，本研究 认 为 评 分 能 更 加 全 面 评 估 患者短期预后。由于 评分，评分，评分和 评分均为西方国家学者提出，西方国家肝衰竭主要病因为丙型肝炎、酒精肝和非酒精性脂肪肝等，而我国仍以 相关肝衰竭为主，可能由 团队提出的 评分更适合中国临床医生预测 短期生存率。综上所述，评分无需评估器官衰竭，可以准确预测 患者短期病死率，用于指导临床管理、改善患者转归。评分模型对于 患者短期生存率的预测优于 、和 评分。评分 提示慢加急性肝衰竭患者预后不良。本研究尚有不足之处：为单中心回顾性研究，样本量偏小，仍需多中心、大样本、前瞻性研究进一步证实；发展是动态过程，单一基线指标有局限性，将肝脏 年月第 卷第期来可进行动态观察评分变化。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 ，：，（）：薛红，明芳，章颖，等 评分对 相关慢加急性肝衰竭患者预后的预测价值交通医学，（）：，：（）：，（）：，（）：？，（）：肝衰竭诊治指南（年版）实用肝脏病杂志，（）：，：，（）：张志华，巩晓欢，韩永荣，等 、和 评分对乙型肝炎肝硬化患者个月和年生存率的评估价值胃肠病学，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：刘娟，白飞云，张晶慢加急性肝衰竭的诊断标准比较及预后判断模型进展临床肝胆病杂志，（）：，：，（），（）：，（）：丁蕊，赵红，闫杰，等慢加急性肝衰竭的定义及治疗进展中国肝脏病杂志（电子版），（）：张忠威，陈韬，宁琴，等 相关慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者预后模型的建立和验证临床肝胆病杂志，（）：张雪菲慢加急性肝衰 竭 预 后 回 顾 性 分 析福 建 医 科 大 学，（收稿日期：）（本文编辑：钱燕）（上接第 页），（），：，：，（）；：，：，（），：（收稿日期：）（本文编辑：赖荣陶）